许可证申请表（空）

编号：

承装（修、试）电力设施许可证

申 请 表

单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日

法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 1

基 本 情 况 单位名称 单位类型 注册资本 （开办资金） 住 所 通讯地址 及邮编 单位代码 传 真 申请性质 许可证送达方式 万元 法人执照（证书）编号 净资产 电 话 电子邮箱 万元 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 2

审查意见与决定 许可机关负责人（签字）： （许可机关公章） 年 月 日 受理人 受理时间 3

申请表附件材料明细

序号 页 数 （份数） 附件材料名称 企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表 人身份证复印件 技术档案管理制度复印件 技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件 技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件 安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件 电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件 在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件 预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件 备注 附件一 附件二 附件三 附件四 附件五 附件六 申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 申请承装类、承修类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 附件七 附件八 附件九 附件十 附件 十一 附件 十二 附件 十三 申请承试类承装（修、经营场所使用证明复印件、会计师试）电力设施许可证的事务所出具的实地资产核查报告 单位提供 各专业试验室、户内试验大厅情况申请承试类承装（修、表、会计师事务所出具的实地资产试）电力设施许可证的核查报告 单位提供 会计师事务所出具的单位净资产 审核报告 规定年限内主要工程业绩表、各工申请一级至三级各类承程《竣工验收报告》复印件、会计装（修、试）电力设施师事务所出具的工程收入审核报许可证的单位提供 告 主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状 况核查及资产财务状况报告（附购置发票复印件） 4