许可证申请表（空）(2)

申请表附件材料明细

序号 附件 十四 附件 十五 附件 十六 附件 十七 附件 十八 附件 十九 页 数 （份数） 附件材料名称 合并证明材料 合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证 分立证明文件 电力监管机构认定的分立单位的分立单位提供 业绩证明材料 分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证 申请换发许可证、许可承装（修、试）电力设施许可证 证延续、许可证许可事项变更的单位提供 合并单位提供 备注 5

附件三

技术负责人简历表

姓名 学历 身份证号码 参加工作时间 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 性别 毕业 院校 年 月 日 年 月 日 工作年限 年 年龄 专业 相片 主要工作经历

（加盖单位印章）

附件四

技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数： 工程技术及经济管理人员总人数： 其中 工程技术人员总数： 电力专业初级专业技术资格人员总数： 电力专业中级以上专业技术资格人员总数： 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 年龄 学历 职称 (技术等级) 职称(技术等级) 确认单位、证件编号 高级技师、技师、高级工 总人数： 其中 电工类高级技师、技师、高级工人员总数： （加盖单位印章）

技术及经济管理人员表二

序号 姓名 身份证号码

（加盖单位印章）

附件五

安全人员表

安全负责人 姓名 性别 年龄 学历 职务、职称 职称确认单位、证件编号 其他安全监察人员 姓名 性别 年龄 学历 职称 职称确认单位、证件编号 （加盖单位印章）