神经系统监护室护理常规

神经系统监护室护理常规 第一部分 常用操作护理常规 第一节 气管插管护理常规

一、评估

1. 病人经皮血氧饱和度、氧分压情况。 2. 操作环境 3. 用物准备：

喉镜（检查处于备用状态）、导丝、合适型号的气管导管（检查气囊是否漏气）、 润滑剂（石蜡油或利多卡因凝胶）、注射器（10ml）、牙垫、固定带和胶布、 简易呼吸器、吸痰管、负压吸引装置、镇静剂或肌松剂（静安等） 二、操作配合与护理

1. 床头拉开60cm，取掉病人义齿，摆好体位（仰卧位，头后仰，使口、咽、

气管于一条直线）。

2. 插管前给予病人高浓度氧气吸入。

3. 配合医生行气管插管，必要时环状软骨加压，及时吸引口腔及气道分泌物。 4. 插管完成，协助拔除导丝、给予气囊充气（7-10ml），在确定插管位置正确、

深度合适(成人插管距门齿22±2cm,X-ray示导管尖端距隆突3-5cm)后进行双固定（胶布、弹力固定带）。

5. 遵医嘱正确连接呼吸机或其他供氧方式。

6. 插管过程中和插管成功后密切观察病人生命体征，如有异常，及时通知医生。 7. 测定调整气囊压：25cmH2O。

8. 准确记录操作过程、插管深度，随时观察并记录，防止插管过深或脱出。 9. 保持呼吸道通畅，及时吸出气管和口鼻腔分泌物，防止分泌物造成气道阻塞。 10. 保持口鼻腔清洁。口腔护理每日2次，并更换或清洁牙垫；鼻腔粘膜用温水

棉签清洁；口唇用唇膏等保持湿润。 三、健康指导

1) 向患者说明翻身、拍背、吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和充

分引流痰液，防止痰液结痂堵管。

2) 告知患者插管后会有不适，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命；有

特殊情况向医护人员反映。

3) 神志清楚的病人给予呼叫器、摇铃等，指导患者应用手势、书写等表

达自己的不适和需要。

4) 告知患者插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲保证。

第二节 气管切开护理常规

一、评估

病人 环境 用物准备

手术照明灯 简易呼吸器 合适型号的气管切开套管 气管切开包 无菌手套2副 酒精 碘酊 石蜡油 一次性换药盘 无菌纱布数块 尖刀片 缝线2条 大油纱2块 寸带 利多卡因注射液 肾上腺素注射液 10ml注射器 吸痰管 负压吸引装置。 二、操作与配合

1. 摆好病人体位：仰卧位，肩下以小枕或被套等垫高。

2. 切开部位消毒（气管切开时，环状软骨和第1气管软骨不可切断，以免

术后喉狭窄；刀尖向上反挑以免损伤气管后壁形成气管食管瘘。） 3. 调节手术照明灯位置、亮度。

4. 无菌操作下配合医生行气管切开术，备好吸痰管，及时吸引痰液及岀血，

保持气道通畅。并随时观察病人生命体征及耐受情况。

5. 气管切开过程中始终保持病人正中位，以免切口偏移或损伤颈前血管引

起大出血。

6. 操作成功后切口予油纱填塞，边缘缝合，以无菌纱布剪成“Y”字形覆

盖于伤口与气管套管间，套管以寸带固定，松紧以可伸入1指为宜，固定带打死结，防止气管套管脱出或移位。给予接氧气或呼吸机通气。 7. 气切完成后密切观察伤口有无渗血、血肿、皮下气肿等并发症 8. 整理用物，气切包备好消毒。记录操作过程及病人反应

9. 密切观察伤口情况，出现红、肿、热、痛等感染征象及时通知医生，必

要时局部应用抗生素。

10. 保持气切伤口周围皮肤的清洁、干燥，根据情况每日更换伤口敷料1-2

次，套管及伤口周围以0.5%碘伏消毒后，无菌纱布剪成“Y”字形垫于气管套管下。

11. 寸带妥善固定方法如前，松紧以可伸入2指为宜，寸带与皮肤之间垫纱

垫保护，并班班交接检查皮肤情况，防止皮肤损伤。

12. 使用金属套管者，内套管每日更换清洗、消毒1~2次，清洗后送供应室

高温高压灭菌消毒。

三、健康指导

1. 告知家属气管切开后因咳嗽、吞咽动作、机械通气等，套管前端极易擦

伤气管前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及附近的无名动脉引起大出血而危及生命，因此应尽量避免气切套管活动。

2. 对于意识不清或者躁动患者，向家属说明并遵医嘱给予保护性约束，以

防患者自行将套管拔除。

第三节 人工气道气囊护理常规

一、气囊的作用：

1. 固定人工气道。

2. 密闭气道，保证潮气量的供给。 3. 预防口腔、胃内容物误吸。 二、气囊压：

理想的气囊压应小于毛细血管灌注压：25cmH2O。 三、气囊充气量：

有气囊测压表可准确测量气囊压力，无测压表者，可采用以下两种方法： 最小漏气技术（MLT）：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤： （1） 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 （2） 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 （3） 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。

最小闭合容量技术（MOV）：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤：

1、 同MLT。

2、 继续抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气声为止。 四、气囊上滞留物清除：

1. 患者取头低脚高位或平卧位。 2. 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。 3. 简易呼吸器与气管插管相连，给予几次通气。 4. 于吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊。 5. 充气囊。

6. 再次吸引口、鼻腔内分泌物。 7. 反复操作2-3次吸净气囊上滞留物。

第四节 人工气道病人吸痰护理常规

一、评估

1. 看插管内是否有痰液涌出； 2. 听诊是否有痰鸣音； 3. 监测血氧饱和度是否降低； 4. 血气分析动脉氧分压是否降低；

5. 上机者定容通气是否有呼吸机气道高压报警，定压通气是否有通气量低

报警；

6. 用物准备：调整监护仪屏幕于视线范围内；选择型号合适的吸痰管（吸

痰管外径小于气管插管内径的1/2）；检查负压吸引装置完好备用状态,调节负压大小（-0.02—-0.04MPa）；备好吸痰盐水

二、操作

1、 向病人解释吸痰原因、过程并争取配合。

2、 给予预充氧，上机病人给予纯氧1-2分钟，防止低氧血症。

3、 遵循无菌原则关闭负压将吸痰管迅速准确送入气道，遇到阻力后上提

1cm打开负压，缓慢旋转上提吸痰管，吸净痰液，每次吸痰不超过15秒，动作轻柔。

4、 吸痰过程中密切观察病人生命体征、面色。 5、 更换吸痰管彻底吸引口鼻腔分泌物。

6、 吸痰结束以生理盐水冲净吸痰管道，吸痰管弃于黄色垃圾袋中。 7、 上机者再次给予纯氧1-2 分钟。

8、 观察有无不良反应出现：低氧血症；肺不张；气道堵塞；肺部感染；气

道粘膜损伤；颅内高压；支气管痉挛；进入右支气管吸痰。 9、 洗手，记录痰液量、颜色、性质及病人反应。 三、健康指导

1. 讲解吸痰的目的和意义，可改善通气，缓解呼吸困难，预防肺部感染的

发生。

2. 指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液潴留、积聚。

第五节 机械通气护理常规

一、评估

一、 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程

度，包括血氧饱和度，皮肤粘膜的颜色，呼吸频率、节律和深浅度变化，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼扇动、三凹征等。

二、 评估呼吸机性能，确保呼吸机管路连接正确、无污染，使用前以模

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