PBL教案教师内分泌系统版(4)

（T 2 – P 3）

医生按照0.1U/kg/h的速度给予汤阿姨小剂量胰岛素持续静脉输注，生理盐水补液，抗生素抗感染治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒，补钾以及营养支持治疗。同时不断监测血糖、 血酮、电解质、肾功能、血气分析情况。

关键词：

胰岛素 补液 抗感染 碳酸氢钠 补钾 营养支持 密切监测

引导问题：

1. 胰岛素的结构、合成、分泌的调节因素及生理作用？

结构：

不同种族动物（人、牛、羊、猪等）的胰岛素功能大体相同，结构稍有差异。

胰岛素由A、B两个肽链组成。人胰岛素(Insulin Human)A链有11种21个氨基酸，B链有15种30个氨基酸，共26种51个氨基酸组成。其中A7(Cys)-B7(Cys)、A20(Cys)-B19(Cys)四个半胱氨酸中的巯基形成两个二硫键，使A、B两链连接起来。此外A链中A6(Cys)与A11(Cys)之间也存在一个二硫键。

合成

控制胰岛素合成的基因在第11对染色体短臂上。胰腺β细胞首先合成105个氨基酸残基构成的前胰岛素原。前胰岛素原经过蛋白水解作用除其前肽，生成86个氨基酸组成的长肽链——胰岛素原（Proinsulin）。胰岛素原随细胞浆中的微泡进入高尔基体，经蛋白水解酶的作用，切去31、32、60三个精氨酸连接的链，断链生成没有作用的C肽，同时生成胰岛素，分泌到B细胞外，进入血液循环中。未经过蛋白酶水解的胰岛素原，一小部分随着胰岛素进入血液循环，胰岛素原的生物活性仅有

胰岛素的5%。

胰岛β细胞中储备胰岛素约200U，每天分泌约40U。空腹时，血浆胰岛素浓度是5～15μU/mL。进餐后血浆胰岛素水平可增加5～10倍。胰岛素半衰期为5－15分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的AB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。

胰岛素是与C肽以相等分子分泌进入血液的。临床上使用胰岛素治疗的病人，血清中存在胰岛素抗体，影响放射免疫方法测定血胰岛素水平，在这种情况下可通过测定血浆C肽水平，来了解内源性胰岛素分泌状态。

分泌的调节因素：

1. 血浆葡萄糖浓度是影响胰岛素分泌的最重要因素。口服或静脉注射葡萄糖后，

胰岛素释放呈两相反应。早期快速相，门静脉血浆中胰岛素在2分钟内即达到

最高值，随即迅速下降；延迟缓慢相，10分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升，一直延续1小时以上。早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放，延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素。

2. 进食含蛋白质较多的食物，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。精氨

酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。

3. 进餐后胃肠道激素增加可促进胰岛素分泌如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管

活性肽都刺激胰岛素分泌。

4. 自由神经功能状态可影响胰岛素分泌迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神

经兴奋时则抑制胰岛素分泌。

生理作用

胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。

调节糖代谢

胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，因此，胰岛素有降低血糖的作用。胰岛素降血糖是多方面作用的结果：

1. 促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的葡萄糖转运入细

胞。 2. 通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP浓度，从

而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。

3. 通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为乙酰辅酶A，加快糖的有氧氧化。

4. 通过抑制PEP羧激酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。

5. 抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增

加。 调节脂肪代谢

胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化。胰岛素缺乏可造成脂肪代谢紊乱，脂肪贮存减少，分解加强，血脂升高，久之可引起动脉硬化，进而导致心脑血管的严重疾患；与此同时，由于脂肪分解加强，生成大量酮体，出现酮症酸中毒。

调节蛋白质代谢

胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛素的存在才能表现出来。因此，对于生长来说，胰岛素也是不可缺少的激素之一。

其它功能 胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。

2. 胰岛素治疗的原则？为什么？——可参考《实用内科学》糖尿病酮症酸中毒章节

以往对糖尿病酮症的治疗为大剂量胰岛素治疗，但容易出现低血糖。后经临床经验

证明，每小时0.1U/kg/h的小剂量已能控制大部分酮症。理论基础为：

(1) 根据正常人空腹时静脉血浆胰岛素浓度未5-20μu/ml，葡萄糖刺激后最高峰约升高

8-10倍，一般在50-100μu/ml。自然胰岛素的半衰期为4-8分钟，如静脉滴注速度为1U/h，血浓度可达20μu/ml，如滴注速度为5U/h时浓度为100μu/ml。而静脉输注的胰岛素半衰期为20分钟，因此5U/h的速度已能达到正常人胰岛素的高水平； (2) 当血浆胰岛素达到10μu/ml时已能抑制肝糖原分解，达到20μu/ml时可抑制糖异生，

30μu/ml可抑制脂肪分解，约50-60μu/ml可促进肌肉及脂肪组织摄取葡萄糖，当达到100-200μu/ml时可促进钾转移入细胞内。 (3) 抑制酮体生成最高速度的一半浓度为24μu/ml，这一浓度仅需0.1U/kg/h的输注速

度。

因此，小剂量胰岛素已经可以治疗酮症酸中毒，且可预防低血糖和低钾血症的并发症。

3. 为什么酮症酸中毒患者在血钾正常情况下还需要补钾？——可参考《实用内科学》糖尿病酮症酸中毒章节

糖尿病酮症酸中毒和/或高渗状态下，患者出现渗透性利尿，大量电解质（包括钾）从尿液中流失，而且患者往往因厌食、恶心、呕吐而摄入减少，体内钾含量减少。但因酸中毒情况下钾离子常从细胞内转移到细胞外，故血钾未必降低，正常血钾不代表没有失钾。尤其是当肾功能不全，血钾滞留在血循环中，甚至可以偏高。当大量补液稀释、利尿，胰岛素治疗后随葡萄糖进入细胞内后血钾水平可迅速降低。因此在治疗过程中，补液的同时也要补钾。但当尿量少而血钾已经超过正常上限情况下应暂缓补钾，待患者尿量增多，血钾水平恢复正常情况下再给予补钾。

指导课3 （T 3 – P 1） 经过积极抢救，汤阿姨的血糖和血钠水平逐渐下降，血压回升，神志转为清醒。第 二天上午复查血糖16.3mmol/L，血酮阴性，尿酮++++。血钠158mmol/L↑，血气分析提 示代谢性酸中毒已纠正。查糖化血红蛋白（HbA1c）9.7%。 医生告诉汤阿姨她得糖尿病确实已有一段时间了，只是之前一直没发现。汤阿姨回 想了一下，之前几个月确实一直都有口干的感觉。 关键词：尿酮阳性（尿酮++++） 糖化血红蛋白 糖尿病症状（口干）

引导问题：

1. 为什么血酮转阴后尿酮仍为强阳性？

酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。检测尿酮体的方法主要是含有亚硝基铁氰化钠，或与尿液中的乙酰乙酸、丙酮发生显色反应。其对 …… 此处隐藏：4847字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……