824355舒菊香-双慢性泪囊炎(2)

术 前 小 结

姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 床号 23床 住院号 824355

病史要点： 双眼流泪流脓3年余。 体检要点： VOD 1.0 结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，

房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复，眼压16mmHg。VOS 1.0，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复眼压15mmHg。

主要化验： 血常规、心电图大致正常

特殊检查： 无

术前诊断： 双眼慢性泪囊炎

手术指征： 双眼慢性泪囊炎造成溢泪不适，需手术，无明显手术禁忌。

拟行手术： 右眼泪囊鼻腔吻合术

术前准备： 外眼术前准备、镇静

麻醉方式： 局麻

术中可能发生情况及术后主要并发症：

详见手术知情同意书

手术经本人 家属 或单位 同意（签名或盖章）

主刀医师：

主治医师：

经治医师：

填写 2011/3/9

江 西 省 人 民 医 院 手 术 记 录 单

姓名 舒菊香 手术日期 手术前诊断 手术后诊断 手术名称 手 术 者 麻醉方式 手术步骤 性别 2011/3/10 女 年龄 48岁 住院号 824355

双眼慢性泪囊炎 双眼慢性泪囊炎 右眼泪囊鼻腔吻合术 钟文贤 局麻 助 手 麻醉者 严军 钟文贤 1. 患者取仰卧位，常规消毒铺巾； 2. 2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液4ml行眶下、筛前神经麻醉； 3. 距内眦4mm切开皮肤，向下分离至骨膜； 4. 切开骨膜，分离泪囊； 5. 制作10×15mm2骨窗； 6. 切开泪囊，制作泪囊瓣； 7. 切开鼻腔黏膜，制作鼻粘膜瓣； 8. 6-0可吸收线间断缝合吻合泪囊及鼻粘膜瓣； 9. 分层缝合骨膜、肌肉及皮肤； 10. 冲洗泪道通畅； 11. 涂眼膏，包眼。 手术后情况 病理检查 安返病房 无 医师签名

手 术 知 情 同 意 书

姓名 病室

舒菊香 眼科

性别 床号

女 23床

年龄 住院日期

48岁 2011/3/9

民族 病案号

汉族 824355

病情摘要 过敏史 术前诊断 拟定手术方式 拟定手术日期

双眼流泪流脓3年余 无

双眼慢性泪囊炎 右眼泪囊鼻腔吻合术 2011/3/10

拟定手术医师 拟定麻醉方式 临时更改为

钟文贤 局麻 /

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： 1) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；

2) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能终止或改期； 3) 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4) 尽管大部分此类患者可以行泪囊鼻腔吻合术，但少数患者无法行吻合术，只有行泪囊

摘除术，术后可能出现溢泪

5) 一些病例可能需要多次手术治疗。

6) 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。

7) 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。 8) 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。

9) 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。 10) 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。 11) 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经过慎重考虑，决定 手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名

(需附有效证件复印件、授权文件)

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

主治医师或获得授权的医务人员签名 科主任（上级医师）签名

见证人：本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》 见证人签名、联系方式或有效证件号码 日期： 年 月 日

术 前 小 结

姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 床号 23床 住院号 824355

病史要点： 双眼流泪流脓3年余。 体检要点： VOD 1.0 结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，

房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复，眼压16mmHg。VOS 1.0，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复眼压15mmHg。

主要化验： 血常规、心电图大致正常

特殊检查： 无

术前诊断： 双眼慢性泪囊炎

手术指征： 双眼慢性泪囊炎造成溢泪不适，需手术，无明显手术禁忌。

拟行手术： 左眼泪囊鼻腔吻合术

术前准备： 左外眼术前准备、镇静

麻醉方式： 局麻

术中可能发生情况及术后主要并发症：

详见手术知情同意书

手术经本人 家属 或单位 同意（签名或盖章）

主刀医师：

主治医师：

经治医师：

填写 2011/3/13

江 西 省 人 民 医 院 手 术 记 录 单

姓名 舒菊香 手术日期 手术前诊断 手术后诊断 手术名称 手 术 者 麻醉方式 手术步骤 性别 2011/3/14 女 年龄 48岁 住院号 824355

双眼慢性泪囊炎 双眼慢性泪囊炎 左眼泪囊鼻腔吻合术 钟文贤 局麻 助 手 麻醉者 严军 钟文贤 1. 患者取仰卧位，常规消毒铺巾； 2. 2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液4ml行眶下、筛前神经麻醉； 3. 距内眦4mm切开皮肤，向下分离至骨膜； 4. 切开骨膜，分离泪囊； 5. 制作10×15mm2骨窗； 6. 切开泪囊，制作泪囊瓣； 7. 切开鼻腔黏膜，制作鼻粘膜瓣； 8. 6-0可吸收线间断缝合吻合泪囊及鼻粘膜瓣； 9. 分层缝合骨膜、肌肉及皮肤； 10. 冲洗泪道通畅； 11. 涂眼膏，包眼。 手术后情况 病理检查 安返病房 无 医师签名