广州地区二级综合医院评审标准和细则

广州地区

二级综合性医院评审标准和细则（初稿）

广州市卫生局医政处指导广州市医师协会编制

2013年5月

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一、二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

（一）本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2. 本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。

3. 本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

（二）标准的项目分类

1. 基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。

2. 核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“★”标志。

3. 可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

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表1第一章至第六章各章节的条款分布

（三）评审表述式

1. 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

2. 标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

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（四）评审结果

表3：第一章至第六章评审结果

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二、关于编制《广州地区二级综合医院评审条件和评分细则》的说明

（一）《广州地区二级综合医院评审条件和细则》（以下为细则）是根据《二级综合医院评审标准》（2012年版）、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（均由卫生部医管司指导，中国医院协会编写）中的规定、规则编制的，是在广州市卫生局医政处指导下，由广州市医师协会主持编制。

（二）根据有关规定，本次评审是采用A、B、C、D、E五档表达方式。根据“档次”的定义，是按照一定标准分类排列的等级次序，因此，在相应栏目中出现的所有条件同属一个档次标准，需同时符合所有条件，才视为符合该档次。如在某一标准中的【C】级评审要点共10条，符合其中9条者仍可判断为不符合该档次，而在符合基本档次的全部标准后，才能进入下一个档次。

（三）原则上本细则所有指标均为必查指标，如在本书的细则中，出现“可选”等标识的，应提供当地卫生行政部门的文件或其他有效的证明文件，以证明是批准或同意不设置的项目，才可以评价为“【E】”的档次，而不予以计算到评审结果中。

（四）本细则中的评审标准和评价要点栏中的内容是直接引自《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，评审方法和评审细则是根据广州地区二级医院的管理状况编制的，如广州地区高等医学院校一般会以合同、协议的形式与实习医院形成医学教学关系，外地高校可能会以实习大纲和推荐实习通知等形式安排医学生的实习，在本书的编制中，均认为可达到评价要点中的规定。

（五）根据要求，核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，具备否决作用。

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三、目录

一、二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 (2)

二、关于编制《广州地区二级综合医院评审条件和评分细则》的说明 (5)

三、目录 (6)

四、正文 (9)

第一章医院功能任务 (9)

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (9)

（二）科学规范的内部管理机制 (14)

（三）承担政府指令性任务 (23)

（四）应急管理 (28)

（五）临床医学教育及科研 (37)

（六）具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (44)

第二章医院服务 (52)

（一）预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (52)

（二）门诊流程管理 (56)

（三）急诊绿色通道管理 (62)

（四）住院、转诊、转科服务流程管理 (77)

（五）基本医疗保障服务管理 (82)

（六）保障患者合法权益 (84)

（七）投诉管理 (88)

（八）就诊环境管理 (92)

第三章患者安全 (97)

（一）确立查对制度，识别患者身份 (97)

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (101)

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (104)

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（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (107)

（五）加强特殊药物的管理，提高用药安全 (108)

（六）临床“危急值”报告制度 (112)

（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (114)

（八）防范与减少患者压疮发生 (115)

（九）妥善处理医疗安全（不良）事件 (117)

（十）患者参与医疗安全 (120)

第四章医疗质量安全管理与持续改进 (121)

（一）医疗质量管理组织 (121)

（二）医疗质量管理与持续改进 (126)

（三）医疗技术管理 (137)

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选、县医院为必选） (144)

（五）住院诊疗管理与持续改进 (151)

（六）手术治疗管理与持续改进 (168)

（七）麻醉管理与持续改进 (180)

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