七彩梦-人工耳蜗国家项目申请表电子版

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“七彩梦行动计划”

聋儿（人工耳蜗）康复项目

申请表

听障儿童姓名：

出生日期：年月日

申报日期：年月日

申报年龄：岁月日

四川省残疾人联合会印制

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填报说明

一、此表适用于“七彩梦行动计划—聋儿（人工耳蜗）康复项目”申请者。

二、此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写。

三、此表由十八项内容组成，具体填写要求说明如下：

（一）此表用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写，表中各项内容如有缺项、漏项视为无效申请。

（二）此表要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。

（三）第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。

（四）第三项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。

（五）第四至第八项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件等，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确

认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。

（六）第九至十八项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对、确认后

粘贴至指定位置，核对签字有效。

说明：以填表日期计算，九至十三项要求提供6个月以内的检查结果；十六、十七项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。

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【1】家庭总收入包括四大部分：①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。②经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。

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