慢性病管理实施方案

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冀卫疾控〔2010〕25号

河北省卫生厅

关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》的通知

各设区市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省疾病预防控制中心：

为尽快组织落实国家基本公共卫生服务规范，完善对高血压、糖尿病的预防、治疗与管理机制，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》及省卫生厅、省财政厅和省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）等文件要求，我们组织制定了《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

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. 附件：河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案

二O一O年六月八日

(信息公开形式：主动公开)

主题词：基本公共卫生服务慢性病通知

河北省卫生厅办公室 2010年6月8日印

（共印20份）

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附件：

河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案

为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔2009〕70号）、《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔2009〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总目标

通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）阶段目标

1、建立慢性病防治网络。到2010年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。

2、到2010年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥.

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40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。

3、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70% ，农村≥50%。

4、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

（三）考核指标及解释

1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。

2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。

5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理.

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的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

二、工作内容和方法

（一）高血压、糖尿病管理对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

（二）服务内容

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。

（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。

（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。

（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。

2、建立高血压、糖尿病管理档案

按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人

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基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。

3、随访管理

（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。

（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。

（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

4、高血压、糖尿病筛查流程

高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。

（三）质量控制

1、重视组织工作

省、市、县（市、区）疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承担各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。

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. 2.统一质量控制方法

对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随

访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。

3.加强工作督导

各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。

（四）培训

1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，省级负责培训市级师资，市级师资负责培训县（市、区）及县以下医务人员，有条件的县（市、区）可在市级培训的基础上，开展社区卫生服务中心（站）、乡、村相关医务人员培训。

2、培训方式采用集中授课。

3、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。

4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。

5、培训对象。各市、区县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，市、县级临床专家组成员，

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社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。

三、组织领导和职责

（一）各级卫生行政部门职责

省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定全省基本公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。 …… 此处隐藏：4671字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……