大学生吸烟状况调查表

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. 大学生吸烟状况调查表

您所在的学校：

1、您的性别：

○男○女

3、您所在年级：

○中专○大一○大二○大三

4、你所在系部：

○经贸○机电○建工○园林

○社会○电子○外语

5、您家庭年收入状况：

○2万及以下○3万—6万○7万—10万○10万以上

6、您现在是否有抽烟的喜好:（如没有请跳至14题）

○有○没有

7、您从什么时候开始抽烟：

○小学之前○小学○初中○高中○大学

8、促使您第一次吸烟的原因是？

○遇到不顺心的事情，心情低落○学习压力大，心烦气躁○出于好奇心

○赶时髦，模仿他人○受到影视作品影响○受朋友、家庭、等影响○其他

实用文档9、在过去的一年时间里，您平均每周吸烟的数量：

○不到1支○1—5支○6—10支○10支以上

10、您平均每个月花费在吸烟上的费用：

○20元以下○20—40元○40—60元○60元以上

11、您通常在什么地方吸烟：

○寝室○教学楼○集体聚会、就餐○校园道路上○KTV、游乐园等娱乐场所○随时随地○其他

12、您是否曾尝试过戒烟？

○偶尔有过戒烟的念头，但未实施○尝试过戒烟，并且成功

○从未有过○多次有这个念头，但未成功

13、您父母吸烟吗？

○都吸烟○只有父亲吸烟○只有母亲吸烟○都不吸烟

14、你朋友的吸烟状况

○都吸烟○绝大部分吸烟○只有小部分吸烟○都不吸烟

15、您认为怎样才能把烟戒掉：

○借助药物或器械○不交酒肉朋友○多锻炼身体，减少抽烟次数

○学校出台更严格的规定○求助医生指导○亲戚朋友的监督

○其他

16、您对他人吸烟的态度：

.

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. 反感，但不干涉赞同，可以接受干涉，加以劝阻坚持反对，但无法阻止无所谓

亲戚○○○○○同学室友○○○○○朋友○○○○○老师○○○○○陌生人○○○○○17、您对有关禁烟的看法:

○大力支持○赞同，但还是会吸烟○跟我没关系，从不关心

○不赞同，没这个必要

18、在吸烟带来的危害中，您最在乎的是：

○自己的健康及形象○浪费金钱○他人反对

○污染环境○违反有关禁烟规定○其他

19、结合自己的实际情况，谈谈您对高校禁烟的建议：