住院病历书写基本规范

赣州市肿瘤医院 住院病历书写基本规范

住院病历书写基本规范第一﹑病历书写的基本要求 第二﹑住院病历书写内容要求

文件依据一﹑卫生部《住院病历书写基本规范(2010年 版)》自2010年3月1日起施行。 二﹑卫生部《2011年版病案首页填写规定》自 2012年1月起施行。

第一﹑病历书写的基本要求 一﹑真实 客观 准确 及时 规范 完整

第一﹑病历书写的基本要求二﹑表述准确 用词恰当 层次分明 重点突出 字迹工整 签名清晰

第一﹑病历书写的基本要求三﹑出现错字(句)﹑别字，应在其 上用同色笔划双横线，保持原错字(句) 清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用 刀刮﹑ 胶粘﹑涂黑﹑剪贴等。 (一页不超过3处，每处不超过5个字)

第一﹑病历书写的基本要求四﹑书写文字规定： 使用中文； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状﹑体 征﹑疾病名称等可以使用外文； 疾病名称不能中 ﹑外文混写，如肺CA; 简化字﹑外文缩写字母，一律按国家规定和国 际惯例书写，不得自行滥造。

第一﹑病历书写的基本要求五﹑书写墨水规定： 书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔； 需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色 圆珠笔，如出院记录、麻醉记录单。

第一﹑病历书写的基本要求六﹑上级医师修改下级医师的病历时， 应使用红色墨水笔，在认为是错字(句) 上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在 修改段落的右下方签名并注明修改时间。

第一﹑病历书写的基本要求七﹑签署知情同意书的规定： 首先应当由患者本人签名； 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代 理人签名； 患者因病无法签字时，由其授权的人员签名； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签名的情况下，可由医疗机构负责人或医院授权 的负责人签名。

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第一﹑病历书写的基本要求八﹑因实施保护性医疗措施不 宜向患者说明情况的，应将有关情 况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患 者无近亲属的或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者的法定代理人 或患者关系人签署知情同意书。

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第一﹑病历书写的基本要求九﹑对重要关健的有关记录如：病案首页﹑ 出院记录(死亡记录及死亡病例讨论记录) ﹑入 院记录﹑首次病程记录﹑上级医师查房记录﹑手术 记录﹑抢救记录﹑疑难病例讨论记录等，必须由本 院医师或者经本院认定合格的进修医师书写。 由实习医师﹑试用期住院医师﹑未经本院认 定的进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审 改并签名。

第一﹑病历书写的基本要求十﹑所

有住院病人均应有“三大常规”, 尤其是血﹑尿常规在患者入院后48小时内应有 报告。因故未查，应在病程记录中说明情况。

第一﹑病历书写的基本要求十一﹑医嘱中开出的各项化验及检查，病历中 必须有结果，做到医嘱单﹑化验或检查报告单﹑费 用清单“三单”相符。 在化验报告单的右上角应注明化验项目名称， 正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书 写，标记时首字要上下对齐。

第一﹑病历书写的基本要求十二﹑对各种法定传染病，一经确诊， 应立即填报传染病卡片，与其相关的化验 或检查报告单应及时收入病历中，报告率 100%,漏报为单项否决。

第一﹑病历书写的基本要求十三﹑对入院记录和病程记录纸的规定： 入院记录纸下方应当标注页码； 每张病程记录纸的上方应有病人的姓名 ﹑性别﹑年龄﹑科别﹑床号和住院号，下方 应当标注页码。