临床护理技术服务规范

常用临床护理技术服务规范

一、患者入院护理

（一）工作目标。

热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。

（二）工作规范要点。

1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。

2.向患者进行自我介绍，妥善安臵患者于病床。

3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。

4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。

5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。

6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。

（三）结果标准。

1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救

治。

2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、患者出院护理

（一）工作目标。

患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。

（二）工作规范要点。

1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。

2.听取患者住院期间的意见和建议。

3.做好出院登记，整理出院病历。

4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

2.床单位清洁消毒符合要求。

三、生命体征监测技术

（一）工作目标。

安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

（二）工作规范要点。

1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。

4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。

5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。

6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。

7.体温计消毒方法符合要求。

8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。

10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。

11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。

12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。

13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。

14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许臵鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。

15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。

17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。

18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。

21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观

察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。

（三）结果标准。

1.护士测量方法正确，测量结果准确。

2.记录准确，对异常情况沟通及时。

四、导尿技术

（一）工作目标。

遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。

（二）工作规范要点。

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者/家属留臵尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。

3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。

4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。

5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。

6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。

7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出

现虚脱和血尿。

8.指导患者在留臵尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。

9.指导患者在留臵尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。

10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。

11.指导长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留臵尿管期间，尿管要定时夹闭。

（三）结果标准。

1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。

2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。

3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。

五、胃肠减压技术

（一）工作目标。

遵医嘱为患者留臵胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者能够了解有关知识并配合。

（二）工作规范要点。

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者/家属留臵胃管的目的、注意事项，取得患

者的配合。

3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管。

4.准确测量并标识胃管插入的长度。

5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。

6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。

7.检查胃管是否在胃内。

8.调整减压装臵，将胃管与负压装臵连接，妥善固定于床旁。

9.告知患者留臵胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

10.妥善固定胃肠减压装臵，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。

11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。

12.留臵胃管期间应当加强患者的口腔护理。

13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。

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