编号I03证券公司董事长,副董事长,监事会主席任职资格申请表

编号I03证券公司董事长,副董事长,监事会主席任职资格申请表

编号I03

证券公司董事长、副董事长、 监事会主席任职资格申请表

申 请 人 拟 任 人 拟任职务 填表日期

中国证券监督管理委员会制

2006年11月制

编号I03证券公司董事长,副董事长,监事会主席任职资格申请表

填表须知：

一、本表适用于《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》规定的拟任董事长、副董事长和监事会主席人员申请任职资格。

二、填表人应在拟任职务中注明拟任职务名称，即申请“证券公司董事长、副董事长或监事会主席”。

三、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。

四、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。 五、表内的年、月、日一律用公历。

六、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。

七、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。

八、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。

九、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。

十、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。

十一、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“证券、金融、法律、会计或经济类工作”。

十二、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。

编号I03证券公司董事长,副董事长,监事会主席任职资格申请表

任职资格申请

中国证券监督管理委员会：

本公司拟聘任 为公司 （董事长/副董事长/监事会主席），特向贵会提出对 的任职资格进行审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。

特此申请。

申请人:（单位公章）

年 月 日

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申请证券公司董事长、副董事长和

监事会主席任职资格承诺

一、本人确认不存在现行法律、法规、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券公司高管人员和证券业从业人员的情形，符合《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》（证监会令第39号）规定的证券公司高级管理人员任职资格条件，未通过或试图通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格。

二、本人已对《证券公司董事长、副董事长、监事会主席任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

三、本人承诺，在取得证券公司高级管理人员任职资格后，认真学习有关证券市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握证券公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件并能够胜任证券公司高级管理人员职务。

四、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。

五、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。

六、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保。

如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。

拟任人：

年 月 日

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姓名 曾用名 国籍 护照号码 最高学历 及学位 政治面貌

性别 出生 年月日 身份证 号码 境外长期居留权证 名称和号码

民族 照片 (1 寸)

本 人 基 本

掌握的外语语 种及程度 婚姻状况 户籍所在地

职称 身体状 况

情 况出生地 现住址 现任职单位 联系电话 职务

家 庭 主 要 成 员姓名 与本人 关系 国籍 境外居留权 现工作或学习单位(单位全称及 证书名称及 所从事的工作) 号码 职务

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主 要 社 会 关 系姓名 与本人关 系 国籍 境外居留权 现工作或学习单位(单位全称及 证书名称及 所从事的工作) 号码 职务

学起止时间 院校、专业

习

简

历证明人及 联系电话

毕业、结业、 证书号 肄业 码

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最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况起止时间 专业培训内容 培训组织机构

工起止时间 工作单位

作

履

历职务 专业性质 证明人及 联系电话

工作内容

编号I03证券公司董事长,副董事长,监事会主席任职资格申请表

任职资格条件内容 是否正直诚实、品行良好？ 是否熟悉证券法律、行政法 规、规章以及其他规范性文 件，具备履行职责所必须的 经营管理能力？ 目前是否在党政机关或其他 企事业单位、营利性单位兼 职？ 是否具备大学本科以上学历 或取得学士以上学位？ 是否从事证券工作三年以 上，或者金融、法律、会计 工作五年以上，或者经济工 作十年以上？如否，请说明 是否满足工作年限可以适当 放宽的条件。 是否通过中国证监会认可的 资质测试？如是，请注明通 过考试的时间及资质考试合 格证书号码。 是否曾担任过证券交易所、 证券登记结算机构的负责

人 或者证券公司的董事、监事、 高级管理人员，因违法行为 或者违纪行为被解除职务， 自被解除职务之日起未逾五 年？如存在，请注明处分时 间、原因及内容。 是 否 情况说明

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