德国的医院标准和手术室设计

德国的医院标准和手术室设计

德国的医院标准和手术室设计（一）

2005年08月16日

摘 要：介绍了德国20多年来依据现代质量保障思路不断发展手术室洁净送风系统以减少感染风险，引入污染度概念，开发出置换气流送风吊顶，以经济有效的方法实施无菌或高度无菌的手术室，以及在此基础上制定的德国医院标准，认为我国医院洁净手术室的建设和改造可以借鉴。

关键词：空气洁净技术 医院通风空调 标准 设计

德国的医疗技术和医院建筑在世界上处于领先地位。医院空调也有其独到之处。它所定义的医院空调任务为维持室内所要求的气候状态，并除去空气中微生物、尘埃、气味和有害气体：手术室空调是医院空调中最重要和最困难的任务，尤其是控制空气途径的感染至关重要。因为减少或避免手术中感染是保证手术成功、减少住院天数和降低处置费用的关键。 1 感染控制思路和洁净技术

在德国，控制感染的思路是一个全过程控制的概念，感染控制不单单是“患者不感染”的结果，而是要求整个手术过程控制，切断所有污染途径(包括空气)，阻止细菌接触手术创口，即手术全过程实现无菌操作。如果依赖药物去控制感染．这从控制思路来讲只是一种“补救”措施，即细菌已 经进人人体并造成损伤，再靠药物去控制感染，只体现一个“结果“，而“控制过程“已经失效。药物控制势必会损伤患者的免疫系统，对于体弱的患者往往是不可行的。因此在德国这被认为是一种十分不可取的思路和措施，为了对患者负责，无论手术前后都要严格控制患者的抗生家用量。

其实影响手术室内细菌浓度的因素很多。如①手术形式；②手术人数；③手术人员卫生防护措施；④手术人员卫生素质；⑤手术强度；⑥室内卫生状况；⑦送风系统；⑧送风量。 如今消毒及无菌控制已十分成熟，各国都以法规形式(如消毒法)公布。以强制性的条文要求手术人员、器械和材料等经过严密消毒程序后，才能进入手术室(主要靠化学方法进行控制)，并规定了严格的无菌操作过程。德国标准DIN 58948策7部分还规定，凡采用化学方法进行消毒灭菌，必须采取妥善的措施消除残留的有害物。手术室采用空调后，增加了一条可能存在的空气污染途径。按上述思路同样不允许有菌的空调送风直接进入手术室，或入室后再进行消毒。消毒法对此一直存在着一个薄弱的环节。对于现代手术室的无菌控制来说，上述诸影响因素中，只有最后两项才是最主要的影响因素。如今空气洁净技术已完善地解决了这些问题，即用空气过滤的物理方法，将所有空气中的细菌和病毒等粒子有效地清除掉，并依靠气流技术使室内的无菌程度达到以前单靠化学消毒方法达不到的程度、有力地保证和促进了深部手术技术的发展。20多年来德国从研究、推广到实施洁净手术室工程的过程，也是促进净化空调技术和医疗技术相互了解、调整和配合的过程，至今已形成了一条合适、可行的途径。德国的实践已充分证明空气洁净技术对手术室空气途径的感染控制的有效性，以及不可替代的作用。

另外在德国还证明空气洁净技术对阻止医院细菌的生成有重要作用。所谓医院细菌是在医院的长期消毒下、菌种平衡破坏，特定细菌的抗药性增长，在特定环境下有可能大量繁殖，危害性很大。德国的实践表明采用了洁净技术后医院已很少发生这种情况。 德国的医院标准和手术室设计（二）

2005年08月16日

2 医院建设标准和污染度

德国在丰富的实践基础上，编写了标准DIN 1946第4部分“医院通风空调”和DIN 4799

“手术室送风系统，测试”，并分别在1978年4月和1988年12月颁布。10年前“医院通风空调”标准曾经过一次修订，在1989年12月颁布。由于医疗技术和装备发展很快，近年来准备再次对该标准进行修订。

德国医院标准的先决条件是训练有素的、有强烈责任心的医护人员。标准的首要任务是充分考虑医院建筑及其设施以创造并保持良好的卫生状况。标准对净化空调系统的要求确定为以下4个方面：①将关键区域(手术床和器械桌)的悬浮菌浓度维持在限定的范围内。②维持各房间之间的正压气流流量和流向。③使麻醉气体和其他有害气体维持在限定的范围内。④维持室内各项所需的参数(如温湿度、噪声、照度等)：

污染度Us是德国标准中一个很重要的概念，它是室内工作区的细菌浓度Ks和室内平均(相当于回风的)细菌浓度Kr之比：

Us＝Ks／Kr (1)

相对污染度是送风系统实际风量Ls下可达到的细菌浓度Ks与在2400m3/h的基准送风量Lj(相对于标准手术室约合换气次数20h-1)下所能达到的细菌浓度Kj之比，记为Ex： Ex＝Ks／Kj (2)

由于在一定范围内，系统所能达到的污染度(Ki／Kr)与送风量比(Li/Ls)成反比，故相对污染度也可表示为风量之比：

Ex＝Ks/Kj＝(Ke／Kr)(Kr／Kj)＝Us(Lj／L s) (3)

这一相对污染度不允许任意确定。标准DIN 4799规定，一般的无菌手术室允许最大污染度为1，高度无菌手术室允许最大污染度为2/3，这时Ex被称为手术室允许最大污染度Umax，Ls被称为最小送风量Lmin。

可见所需最小送风量Lmin与送风系统可达到的污染度Us和手术室允许最大污染度Umax有关：如送风系统可达到的污染度越低，所要求的最小送风量越小。手术室无菌要求越高，其允许的最大污染度越低，则最小送风量要求越大。所需最小迭风量的计算公式为 Lmin=Lj(Us/Umax)

可见最小送风量不仅与送风系统可达到的污染度有关，还与标准规定的允许污染度有关。

德国标准根据对室内空气的不同的无菌要求将医院内各房间分成两级，I级为高要求的无菌级别，手术室及其配套的辅助房间均属于I级。II级为一般要求的无菌级别，手术部中的更衣室和厕所等属于II级。再将手术部中的手术室分成无菌手术室(B型)和高度无菌手术室(A型)两级。标准没有规定级别的详细技术指标，而重点阐述整个系统各部件性能要求和具体措施，尤其卫生学方面的要求。以很大的篇幅叙述验收检查的要求，并用两个附录分别详细说明技术验收检查以及卫生验收检查方法与过程。

德国的医院标准和手术室设计（三）

2005年08月16日

3 洁净手术室设计重点

多年来德国的手术室设计重点一直放在保证卫生学要求的前提下，尽量以经济有效的方法实施无菌或高度无菌的手术室，降低造价和运行费用。重点致力于如何减小送风量。20多年来不懈努力已证明这一想法是可行的，手术后感染率一直保持世界先进水平。表明了德国手术室设计已跳出了工业洁净室技术思路，走上一条独特的发展道路。

在德国认为手术室不同于其他领域的洁净室，主要控制参数是细菌浓度，所要求保护的区域只是手术创口和器械桌。关键区域相对较小。手术室本是一个高度无菌的空间。如今洁净技术再用无菌空气“充填”进来，切断了所有通过空气途径的交叉感染，形成了一套十分完善的措施。对于一般手术来说，由于手术室室内以及进入手术室的所有人员、器械和材料都经过严格消毒，即使是无菌衣和无菌材料上的发尘，或医护人员透过无菌口罩的呼吸，都

不会对一般手术构成直接危险c洁净无菌空气的稀释作用总是存在的，尽管有许多因素制约其稀释或挤压效果，但仍可十分有效地阻止细菌沉陷。大量的实际测定表明，在创口处细菌浓度可以维持很低，完全可以满足一般无菌手术要求，不必像某些高度无菌的深部手术一样，一定用洁净无菌气流控制手术创口，同时维持很低的尘埃浓度和细茵浓度。只有无菌程度要求很高的手术，手术人员无菌的影响才较大，应引起重视。

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