手术记录书写规范

手术记录书写规范

手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。包括：

一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。

三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。 注意几点：

1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。

2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。

3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。

4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。

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