意外险赔付申请书(常用)

太平洋保险赔付申请书

中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司 人身意外险给付申请书保险险别 保险单号码 出险地点 出险时间 报案时间 估损金额 出险事故经过： 投保人名称 被保险人 姓名 身份证号码 姓名 受益人 身份证号码 联系电话

本人从即日起向保险公司正式提请索赔，并提供以下打“V”材料。上述所填内容及所交材料如有虚假，愿承担 一切法律责任。 申请人盖章: 年 单 证 页数 单 单位人事证明或聘用合同 被保险人身份证原件及复印件 受益人身份证或相关证明(原件/复印件) 受益人存折复印件或单位账号 授权委托书 月 证 日 页数

保险单及被保险人清单复印件 保费发票复印件 医疗费用票据(报销凭证联)原件 门诊、住院病历、诊断证明 医疗费用明细清单、药品清单、检查清单 残疾程度鉴定书 事故证明 责任认定书 死亡证明、销户证明或宣告死亡证明

(以下由保险公司填写)

索赔材料回执我司收到由___________________________代__________________提供________________险以上索赔材料一套。 案件理算完毕后，我司将及时划拨赔款 。

备注：该案需补资料保险人印章 传真: 查询电话：38479752 年 月 日 提示：保险人索赔材料并不视为已作出赔付承诺；保险人可依照保险合同约定要求被保险人或受益人提供有关资料 。20050922

中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司

(以下由保险公司填写）索赔材料回执

我司收到由___________________________代__________________提供________________险以上索赔材料一套。案件理算完毕后，我司将及时划拨赔款 。

备注：该案需补资料

保险人印章

传真: 查询电话：38479752 年 月 日

提示：保险人索赔材料并不视为已作出赔付承诺；保险人可依照保险合同约定要求被保险人或受益人提供有关资料。20050922