北京联合大学学生及家

北京联合大学学生及家庭情况调查表学院：姓 名 学生 本人 情况 身份证号码 家庭人口数 孤 残 家庭 详细通讯地址 通讯 邮政编码 信息 姓名 年龄 与学生 关系 □是 □否 单 亲

专业/系：性 别 政治面貌 毕业学校 □是 □否 出生年月

班级/学号：民 族 入学前户口 个人特长 烈士子女

.

□城镇 □农村

□是 □否

联系电话

(区号)-职业 年收入 (元) 健康状况

工作(学习)单位

家庭 成员 情况

家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息

(元)。学生本学年已获资助情况 。

.

家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 其它情况：

。家庭遭受突发意外事件：

。 。

。家庭欠债情况： 。 经办人签字： 学生家庭 所在地乡 单位名称： 镇或街道 (加盖公章) 民政部门 年 月

。

签章

学生本人

学生家 长或监 护人

日

民政 详细通讯地址 部门 信息 邮政编码

联系电话

(区号)--

北京联合大学学生及家庭情况调查表

学院： 专业/系： 班级/学号： .