临床医学论文(4)

用抗菌药引起的，在药物与细菌的长期接触过程中，敏感菌渐渐被杀死、清除取

而代之的是具有耐药性的细菌。还要避免频繁的更换或中断抗菌药物，治疗72h

无效时可考虑更换抗菌药；皮肤、黏膜等局部应用应尽量避免，以防引起过敏反

应和导致耐药均株的产生。有些感染性疾病的症状和体征消失后，体内微生物可

能并未消除，最好能做微生物学检测，无条件时应继续治疗3天，以防复发。

二.防止抗菌药物的不合理应用

1.确定是否需要用抗菌药物治疗

病毒感染时选用抗菌药是没有必要的。如咽峡炎、咽痛及上呼吸道感染大部

分为病毒所引起，急性水样腹泻70%是由病毒引起，这些病毒对抗菌药不敏感，应

使用抗病毒药物治疗。在未明确诊断病因前可先进行经验治疗，如皮肤疮痈等多

为葡萄球菌感染；3岁以上患儿的中耳炎、扁桃体炎多为链球菌或肺炎双球菌感染；

3岁以下者还可由流感杆菌致病；泌尿道感染多为变形杆菌和大肠杆菌引起；

外科感染中如分泌物呈兰绿色，应考虑铜绿假单胞菌感染。对病情严重，细菌感染可能性大者，可针对性选用抗菌药控制感染，待有关细菌学检查结果出来后，

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再调整抗菌药。

2.用药前尽可能做到细菌培养和常规药敏实验

病情严重时如败血症、化脓性脑膜炎、细菌性心内膜炎等；致病菌产生耐药

性者；病情反复发作或转为慢性感染者如痢疾和肾盂肾炎等，以上情况最好做细

菌培养和药敏实验。药敏结果是选择抗菌药的“指南针”，要遏止抗菌药的滥用，

就必须重视细菌培养和药敏实验对临床择药的指导意义。在使用抗菌药时，应尽

量用敏感药物和窄谱抗菌药，要消除越新越贵的抗菌药疗效越好的观念。发生肠

道菌群失调后应立即停用原用抗菌药，改用万古霉素或甲硝唑，并使用双杆菌及

嗜酸性乳杆菌等以培植正常肠道细菌。

3.严格控制预防用药

在外科领域中，预防性应用抗菌药主要指征为：风湿病或先天性心脏病手术

前后；结肠手术前后；拔牙或感染病灶手术切除前后等。清洁无菌手术尽可能不

预防用药，若手术时间较长或术中发现感染因素存在时，可术中给药，术后加用3

－4次即可，最好用杀菌剂。目前认为手术前0.5－1h给药效果最好，用药时间过

早，手术时往往组织中抗菌药物已消除，达不到预防术后感染的作用。对于非感

染性休克、新生儿黄疸、昏迷、心衰、外科无菌手术的预防用药因很难收到预期

效果，又易造成耐药菌株致病，不提倡使用预防性使用抗菌药物，应严格掌握适

应症，预防用药绝对不能代替无菌操作原则。反对预防用药时间过长、用药种类

过多、治疗剂量过大、疗程过长或不足、联用率过高及盲目选择贵、新抗菌药物。

4.注意溶媒的选择

具抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度，以维持其作用，繁殖期

杀菌性药物则要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度以发挥杀菌作用。

青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化钠注射液（PH值为4.7－7.00）。由于抗菌药的后效

应，青霉素1日给药1次也有效，在给药总量相等时，1日给药1次可减少给药次

数，减少不良反应的发生机会和降低医疗费用。抗生素的后效应（PAE）对临床抗

感染治疗有重要指导意义，PAE反映了抗生素在消除后仍可使细菌受到一定时间的

抑制，可减少给药次数、降低不良反应、减少细菌耐药性的泛滥。输注氨卞西林

等抗生素时最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量是50－100ml，

并于短时间内输注完毕。

5.注意患者的病理生理情况

肾功能不全的病人，尽量不选用氨基糖苷类、多粘菌素B、万古霉素、一二

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代头孢菌素，必须选用时要调整给药方案，如庆大霉素，用于肾功能严重不

全的病人时，半衰期可长达24h（正常肾功能病人约为2－3h），故必须延长给药

间隔，以避免蓄积中毒。青霉素类、头孢菌素类及喹诺酮类均有不同程度的肾损

害。对免疫功能低下者选择抗菌药物要遵循应用杀菌剂、足量和静脉给药等原则。

6.抗菌药物致伪膜性肠炎

正常人肠道内存在大量的大肠杆菌，它们在肠道内完成消化食物的重要任务

和保护肠黏膜的重要作用，当滥用抗菌药时，除杀死致病菌菌外，也杀死了大量

的正常大肠杆菌，破坏正常细菌的分布，导致难辨梭状杆菌乘机滋生，并产生大

量毒素，发生二重感染，引起严重的伪膜性肠炎，出现腹泻和发热，此时如继续

使用原抗菌药，严重时则可导致死亡。

7.防止抗菌药物致真菌感染

滥用和频繁换用抗菌药可使机体生态平衡失调，致真菌过度生长。如糖尿病、

恶性肿瘤等机体免疫功能低下者，长期应用广谱抗菌药易引起真菌感染，出现鹅

口疮，痰培养白色念珠菌生长时应即停用。亚胺培南/西司他丁由于具有超广谱的

抗菌活性，可使真菌成为优势菌极易引起深部真菌感染，一般其疗程在3－5d，应

注意监测二重感染的发生，停药后及时用抗真菌药并补充微生物制剂。广谱抗真

菌药物可减少肠内敏感细菌的数量，导致正常栖生的真菌和耐药菌增多，停药后，

虽然敏感菌又重新定植，但因需氧肠杆菌的生长快于代谢缓慢的厌氧菌，这种不

平衡易导致菌群失调，建议停用氨基糖苷类抗菌药物之前24－36h先停用抗厌氧

杆菌药物，有利于厌氧菌的生长，避免菌群失调。

三. 掌握好抗菌药物的联合应用

1.无明确指征不宜采用多种抗菌药联合应用

伤寒或副伤寒单独选用氯霉素，肺炎双球菌感染单用青霉素等都会收到较好

的疗效，只有少数情况下，单用一种抗菌药效果不佳时，可以联合使用，如感

染性心内膜炎、结核病、肠穿孔致腹膜炎、铜绿假单胞菌感染、败血症等。氨卞

西林和氯霉素合用治疗细菌性脑膜炎较单用氨卞西林疗效高3倍；青霉素与链

霉素联用除用于治疗草绿色链球菌感染引起的心内膜炎外一般不联用，因为两者

过敏时抢救方法不同，难以判断是由哪一种药物引起。

2.联合用药应用原则

联合用药时要符合用药适应症，选用具有协同作用的药物，一般二联即可，

对细菌感染而言，青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类的联合最为普遍，该 …… 此处隐藏：824字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……