成都市生育、 计划生育手术医疗费审批表

成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称： 申报人 姓名 配偶姓名 用 生育证签 人 发机关 单 医院 位 名称 填 写 入院日期 住院费用 总额 女职工生 育津贴 社 保 机 构 填 写 女职工生 育医疗费 计划生育 手术项目 拨付金额 合计 单位经办人此处签名： 元 年 月 日 出院日期 生产方式 × 年 性别 性别 身份证号 身份证号 生育证 编号 出生医学 证编号 月 日 婴儿出生 日期 胞数 元 年 月 日 单位编码： 社保编码 社保编码

医院等级 天= 男职工配偶生 育医疗费补贴 计划生育 手术费

(个)

元

元

计划生育 手术日期 (小写)

年

月

日

元

拨付金额 合计 医保经办机构审批签字：

(大写)

(此处加盖单位公章)

( 章 )

年 备 注

月

日

年

月

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填表说明： ①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②生产方式填写顺产或剖宫产；③配偶社保编码可以不填写； ④生育多胞胎的，生育证编号对应填写多个号； ⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印 申领生育保险待遇注意事项 ①应符合计划生育法律、法规；生育、计划生育手术之月前12个月已按规定连续不间断足额缴纳生育保险费 ②单位职工由单位经办人办理，个体人员由本人或委托人办理，时限为生育、计划生育手术之日起90日内 ③须提供身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它证明、婚姻证明原件及复印件 ④生育保险其它详细规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址：.

成都市生育、计划生育手术医疗费审批表

单位名称：

单位编码： 填表说明： ①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②生产方式填写顺产或剖宫产；③配偶社保编码可以不填写； ④生育多胞胎的，生育证编号对应填写多个号； ⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印

申领生育保险待遇注意事项

①应符合计划生育法律、法规；生育、计划生育手术之月前12个月已按规定连续不间断足额缴纳生育保险费 ②单位职工由单位经办人办理，个体人员由本人或委托人办理，时限为生育、计划生育手术之日起90日内 ③须提供身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它证明、婚姻证明原件及复印件 ④生育保险其它详细规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址：.

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