北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单

生育险报销需要填写,大家会有用的。

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单单位名称： (盖章) 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 本页小计 合计 联系电话： 填报人： 注： 1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。 2、(1)=(2)+(5),(2)=(3)+(4),(5)=(6)+(7) 年 月 日 医疗保险手册 患者姓名 号 社会保险登记证号： 公民身份号码 就诊医院名称 合计 (1) 小计 (2) 缴费区(县): 门(急)诊费用 本埠 (3) 外埠 (4) 小计 (5) 单位：元、角、分 住院费用 本埠 (6) 外埠 (7) 单据数 (张)

第 页， 共 页

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单

注： 1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。　　　　　　　　　　　 　2、（1）＝（2）＋（5），（2）＝（3）＋（4），（5）＝（6）＋（7）

　　　　　　　　　　　　　第　　页，　　共　　页