上呼吸道感染儿科_首次病程记录(140715,1)1

好啊

病 程 记 录

2012年03月04日11时28分 首次病程记录

患者陈秀梅，女，8岁，学生，汉族，贵州赫章籍，家住新店村桂花组，住院号022；于2012

年03月03日09时28分因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

病史要点：1.女患，8岁。既往体健。

2.3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，伴流涕，感头昏、

四肢乏力，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，

于家中自服“感冒药”治疗，未见好转。

重要体征：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 26kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆

等大，直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部充血，双扁桃体I°肿大，颈软，颈静脉无怒

张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及干湿

性啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，

肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。

辅助检查：暂缺；

入院诊断：1、上呼吸道感染；

2、支气肺炎；

诊断依据：女患，8岁，因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。查体：T36.6℃，HR80次/分，R20

次/分，Wt 26kg，神志清楚，精神萎靡，咽部充血，双扁桃体I°肿大，双肺可闻及干湿性啰音。

鉴别诊断：肺结核：婴幼儿活动性肺结核于支气管肺炎有相似之处。但肺部啰音常不明显。

但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核中毒症状，暂不考虑。必要时可行结核菌素试验、

血清结核抗体检测和X线胸片加以鉴别。

诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定 2.0 ivgtt qd；

2.清热解毒：炎琥宁160mg ivgtt qd；

3.止咳化痰：氨溴索50ml ivgtt qd等对症处理，继观。

签名： 刘晓华 完成于2012年03月03日12时36分

2012年03月05日08时30分 刘祥勇主治医生查房记录

今随刘祥勇主治医生查看病人，患儿家属苏患儿咳嗽、咳痰较前明显减轻，未诉流涕，

刘祥勇主治医生详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患儿并使特点如下：女患，8岁，

因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。入院查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 26kg，神

志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部充血，双扁

桃体I°肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或

减弱，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未

闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理

征未引出。双下肢不肿。结合患儿病史特点，刘祥勇主治医生认为目前患儿诊断考虑：1、上

呼吸道感染；2、支气管肺炎。可与以下疾病鉴别：肺结核：婴幼儿活动性肺结核于支气管肺

炎有相似之处。但肺部啰音常不明显。但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核中毒症

状，暂不考虑。必要时可行结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片加以鉴别。刘祥勇主

治医生查看病人后指示：治疗上继续抗感染、清热解读对症支持，继观。

签名： 刘祥勇 刘晓华

好啊

2012年03月06日08时00分

今日查房，患儿家属诉患儿咳嗽、咳痰较前明显减轻，未诉流涕，查体：T36.8℃，HR82次/分，R20次/分，双肺可闻及少量干湿性啰音，患儿家属要求出院，予以办理。嘱其院外注意休息、避免受凉，不适随诊。

签名： 刘晓华