呼吸系统护理常规

详细版的呼吸系统护理常规

第一章呼吸内科护理常规

一、呼吸系统一般护理常规

1.严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。是否有感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、呼吸衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

2.根据患者病情，危重患者应绝对卧床休息；其他恢复期患者，可下床活动，并指导呼吸康复训练。

3.给予高蛋白、高热量、富含维生素的易消化饮食。

4.病室每日通风两次，每次15—30分钟，但避免对流。空气消毒每日1次，每月进行一次检测空气污染情况和消毒效果。

5.当患者需要支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿剌、胸前测压抽气、胸膜活检等检查时做好术前准备、术中配合、术后护理。

6.呼吸困难者应给予氧气吸入。护士必须掌握给氧方法及造应症（如持续或间断给氧和给氧的流量、给氧器材的选择)。

7.结合临床，了解各相关检查化验的临床意义。发现异常及时通知医生。

8.呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药物，以防抑制呼吸中枢。

9.留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送检要及时，标本容器要清洁干燥。

10.积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼, 阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。

11.保持抢救物品和药品的完好，并定期检测保养消毒灭菌。

二、急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规

【定义或简介】急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection)简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，仅少数由病原体引起。

【症状、体征】主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至壁厚滴漏感。体检可见鼻粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。

【护理措施】

1.保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

2.保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。

3.多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异。给与清淡易消化、含丰富维生素、高热量、高蛋白饮食。

4、体温超过38.5℃给与物理降温，高热时按医嘱给予解热镇痛药物。观察降温后的效果。出汗多病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。

5.寒颤时，要注意保暖。

6.按医嘱用药。

【健康指导】

1.注意呼吸道隔离，预防交叉感染。

2.保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。

3.避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，流行季节避免到公共场所，注意居室、工作环境的通风换气。

三、肺炎

【定义或简介】肺炎（PneOumonia) 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。尽管新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和死亡率仍然很高，其原因可能有：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变，如社会人口老龄化、吸烟人群低龄化、医院

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获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素等引起。

【症状、体征】症状和体征一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂的上呼吸道感染史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺部呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音。胸部X线以肺泡浸润为主。

【护理措施】

1.体温过高

（1）休息与生活护理发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病房安静，环境适宜，室温为18—20℃，湿度50%—60%。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。

（2）饮食与补充水分给予能够提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质易消化饮食，以补充高热引起的营养物质消耗，鼓励病人多饮水，1一2L/天。

（3）降温护理高热时可釆取酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱，儿童应防止惊厥，不宜用阿司匹林等解热药，病人出汗时应协助擦汗、更换衣物避免着凉。

（4）病情观察监测并记录生命体征，观察热型，协助医生明确诊断，重症肺炎还应观察患者面色、神志、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发绀、体温骤降、脉速、血压下降等情况，应立即做好抢救准备。

（5）用药护理遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

2.清理呼吸道无效：促进有效排痰，常用胸部物理疗法。

（1）深呼吸和有效咳嗽：适用于神智清醒、一般状况良好、能够配合的病人，有助于气道远端分泌物的排出。指导病人掌握有效咳嗽的方法：①病人尽可能釆用坐位，先进行深而慢的呼吸5—6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后，屏气3-5s，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。②经常变换体位有利于痰液咳出。③对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。

（2）吸入疗法：包括湿化和雾化疗法，适于痰液粘稠和排痰困难者。

（3）胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿的病人。

（4）体位引流：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1至2周内曾有大略血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。

（5）机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。

3.潜在并发症感染性休克

⑴做好病人各方面的病情监测：生命体征、精神和意识状态、皮肤黏膜、出入量和实验室检查等。

(2)感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。

1）病人取仰卧中凹位，有利于呼吸和静脉血回流。

2）吸氧给予高流量氧气吸入，维持Pa02 >60mmHg，改善缺氧状况。

3）补充血容量快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止弥漫性血管内凝血。有明显酸中毒者可应用碳酸氢钠静滴。根据病人的中心静脉压，及时调整滴速。下列证据提示血容量已经补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压大于90mmHg，尿量大于30ml/h。

4）用药护理遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物，根据血压调节滴速，以维持收缩压在 90-lOOmmHg为宜，保证重要器官的血液供应，改善微循环。联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。

【健康指导】

1.疾病预防指导注意休息、劳逸结合，防止过度疲劳，参加体育锻炼、增强体质，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒。对于免疫功能低下者、C0PD、慢性病、长期卧床者应注意经常改变体位，翻身拍背,咳出气道内的痰液。

2.疾病知识指导遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗效和不良反应，定期随访。出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时应及时就诊。

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