中国多发性骨髓瘤诊治指南

中国多发性骨髓瘤诊治指南

多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性 骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部 分专家制定了此指南。 一、定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或 其片段(M 蛋白),并导致相关器官或组织损伤(ROTI)。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染 等。

二、临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不 足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的 M 成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。 7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外 周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。

骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 表 1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)

血钙水平增高

校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 m mol/L[11.5mg/dL]

肾功能损害

血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]

贫血 骨质破坏

血红蛋白<100g/L 或低于正常值 20g/L 以上 溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折

其他

有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染(≥2 次/年)

三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 诊断标准、分型、 (一)、诊断 )、诊断 1、诊断标准

主要标准： 主要标准 ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%,常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白(M 蛋白):IgG>35g/L,IgA>20g/L,IgM>15g/L,IgD>2g/L,IgE>2g/L,尿中单 克隆 K 或 λ 轻链>1g/24 小时，并排除淀粉样变。 次要标准： 次要标准 ①骨髓检查：浆细胞 10%~30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X 线检查有溶骨性损害和(或)广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 MM: 凡满足下列任一条件者可诊断为 MM 主要标准第 1 项+第 2 项；或第 1 项主要标准+次要标准② ③ ④中

之一；或第 2 项主要标准+次 要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一。 2、最低诊断标准(符合下列二项) 最低诊断标准(符合下列二项) ①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆 M 蛋白；如未检测出 M 蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害(至少一项，详见表 1)[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要 进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断 诊断标准： 3、有症状 MM 诊断标准： ①符合 MM 的诊断标准。 ②出现任何 ROTI。 诊断标准： 4、无症状 MM 诊断标准： ①符合 MM 的诊断标准。 ②没有任何 ROTI 的症状与体征。 (二)、分型 )、分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型： IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为 κ、 λ 型。 (三)、分期 )、分期 Durie-Salmon 分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。 ISS 分期体系分期 I II III ISS 分期标准 β2-MG<3.5mg/L,白蛋白≥35g/L; 不符合 I 和 III 期的所有患者 β2-MG≥5.5mg/L。 中位生存期(月) 62 45 29

DurieDurie-Salmon 分期体系分期 血红蛋白>l00g/L 血清钙水平≤3.0mmol/L[12mg/dL] 骨骼 X 线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤12 2

Durie-Salmon 分期标准

I

血清骨髓瘤蛋白产生率低 IgG<50g/L IgA<30g/L 本周氏蛋白<4g/24h

瘤细胞数 <0.6x10 /m 体表面积

12

2

II

不符合 I 和 III 期的所有患者 血红蛋白<85g/L 血清钙>3.0mmol/L[12mg/dL] 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高

瘤细胞数 0.6-1.2x10 /m 体表面积

12

2

IgG>70g/L III IgA>50g/L 本周氏蛋白>12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处 亚型 A B 标准

瘤细胞数 >1.2x10 /m 体表面积

肾功能正常(血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]) 肾功能异常(血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL])

(四)、鉴别诊断 )、鉴别诊断 与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多(RP), 原发性巨球蛋白血症(WM)及转移性癌的溶骨性病变、 以及其他可以出现 M 蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、轻链淀粉样变性、孤立性浆细 胞瘤(骨或髓外)、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。 plasmacytosis): 1、反应性浆细胞增多症(reactive plasmacytosis): 反应性浆细胞增多症( ①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等； ②浆细胞≤30%且无形态异常； ③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为 CD38+CD56-,而 MM 则为 CD38+CD56+; ④M 蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋

白或其片段； ⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及 5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM 患者均为阳性； ⑥IgH 基因克隆性重排阴性。

2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström\"s macroglobulinemia，WM）：

①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。 ②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。

③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。

④免疫表型 ：多为IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。 3、转移性癌的溶骨性病变： ①骨痛以静止及夜间明显； ②血清碱性磷酸酶常升高；

③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加； ④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；

⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。

4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)诊断标准（符合下列三项）

①血中M蛋白＜30g/L； ②骨髓克隆性浆细胞＜10%；

③没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。

5、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项）

①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或FDG PET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；

②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据； ③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。 三、疗效评判标准：详见附件一。 四、治疗 (一)、治疗原则

1、 无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。

2、 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨 …… 此处隐藏：4540字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……