兰州大学学生出国境交流学习申请表

兰州大学学生出国境交流学习申请表

校出学际（2015）

申请交流院校

申请交流项目名称

申请交流系所/

专业

申请交流年级

本科/硕士

姓名院系专业平均绩点外语水平及成绩

性别

类别年级专业成绩排名（名次/总人数）爱好/特长出生地

家庭住址

户籍地

婚姻状况身份证号

移动电话（非常重要）

联系方式

常用电子邮箱（非常重要）

紧急情况联络人

申请交流时间

联络人电话调剂意向

如申请项目不能录取，是/否

同意调剂

民族

政治面貌学号

出生日期

□博士生□一年级□三年级

□硕士生□二年级□四年级

级□本科生

号

年级

申请调剂项目

（请注明申请院校名称）

a.

b.（注：如不同意调剂，此项无须填写）

b.

申请理由陈述（含学习计划）

（说明有无重大病史，是否患有不适于出国境生活的疾病）

健康情况

出国境经历

奖惩情况

申请人保证：

我自愿申请参加兰州大学学生出国境交流学习项目，已仔细阅读交流学校网站并了解相应流程。愿意承担相应费用，保证遵守当地法规，遵守接收学校及兰州大学的规定，服从管理。一旦被正式录取，非不可抗拒原因，不退出项目，否则愿意承担相关责任。我保证以上填写所有信息真实有效并对此负责，并愿意对交换期间发生的任何意外负责。

申请人签名（手写）：___________日期：

（评价该生学业、表现概况，是否同意该生参加学生出国境交流项目）

辅导员/导师综合评价

签字：

年月日

年

学院主管领导意见（签名并加盖公章）【申请赴台湾交流的同学无须签盖此栏】

签字：盖章：

月日

（说明该生是否委培、定向、国防等另签合同的学生；有否违法或受处分纪录；是否同意该生参加学生出国境交流项目）

年月日

（说明交流期间，该生是否仍为正式在籍学生，是否同意该生参加学生出国境交流项

学生处/研究生院意见【申请赴台湾交流的同学无须签盖此栏】

目）

签字：盖章：

年

审核意见：

国际合作与交流处/港澳台事务办公室

审核意见备注：

签字：盖章：

年

月日

月日

1.“兰州大学学生出国境交流学习申请表”共2页，请按照要求填写完整，正反面打印，并到相关部门签字、盖章。否则申请无效！

2.对于申请赴台湾交流学生，此申请表须与《兰州大学因公临时赴台审批表》配套使用。

3.“平均绩点”一项，本科生请见成绩单右下脚处的“平均必修学分积点”。研究生“平均绩点”计算方法：各门课学分数×成绩绩点的总和除以总学分数，保留2位小数点。A（90-100）:4分B（80-89）:3分C（70-79）:2分D（60-69）:1分

4.如果申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，申请人须认识到最后一学年申请交流学习会影响选课、就业、毕业、学分转换等，并应慎重考虑可能产生的诸多不确定性问题（如延期毕业）。如本人自愿承担相应后果方可提交申请。

5.如有其他需说明的事项，请另提交附件。