浦东放射诊疗许可申请表范本

范本

放射诊疗许可申请表

申请项目 申请单位(盖章) 上海市浦东新区 *** 医院 申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

装 置 名 称 射线装置移动式 C 臂机 医用诊 断 X 线机 CT 机 口腔摄 片机

型号

生产 厂家

设备 编号

主要参 数

所在 场所

F-30 3200-x siemens MSDⅢ

上海医疗器械 厂 日本岛津公司 西门子公司 福建梅生

No.2334 No.2564

120Kv,100mA 150Kv,1000mA 放射科 1 号机 房 放射科 2 号机 房 口腔机房

80Kv,10mA

核素 名称

用途

物理 状态

最大年操 作量(Bq)

最大日操 作量(Bq)

操作 场所

非密封型放射 性同位素 工作场所 级 别 ( 个 数) 核素 密封型 放射性 同位素 名称

甲级 □( 活度 (Bq) )

乙级 □( 活度测 量日期 ) 生产 厂家

丙级 □( ) 所在 场所

编 含密封源装置 号

装置

名称

型号

生产 厂家 核素 名称

放 射 源 活度 (Bq) 活度 测量 日期

所在 场所