第一章 医疗保险学基本原理

第一章 医疗保险学基本原理

第一节

风险

一、风险的概念和特征

风险(risk)是指意外事故及其损失发生的可能性， 风险(risk)是指意外事故及其损失发生的可能性， (risk)是指意外事故及其损失发生的可能性 是一种客观存在的、损失的发生具有不确定的状态。 是一种客观存在的、损失的发生具有不确定的状态。

二、风险的特点

1、风险存在的客观性 2、风险存在的普遍性 3、风险发生的损失性 4、某一风险发生的不确定性 5、大量风险发生的规律性

三、风险的程度

风险的程度反应了损失发生的不确定性和严重性的大小。 风险的程度反应了损失发生的不确定性和严重性的大小。 在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50% 在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50% 的时候，导致损失发生的不确定性最大，风险也就最大。 的时候，导致损失发生的不确定性最大，风险也就最大。

四、风险的分类

1、根据风险的损害对象 根据风险的损害对象 人身风险、 人身风险、财产风险与责任风险 2、根据风险的起源与影响 根据风险的起源与影响 基本风险和特定风险 3、根据风险所导致的后果 根据风险所导致的后果 纯粹风险和投机风险

五、处理纯粹风险的方式

回避风险 防损与减损 自留风险 转移风险

六、可保风险的条件

1、可保风险只能是那种仅有损失机会而无获利机会的纯粹风险。 可保风险只能是那种仅有损失机会而无获利机会的纯粹风险。 2、风险的发生具有偶然性。 风险的发生具有偶然性。 风险的发生是意外的。 3、风险的发生是意外的。 4、有较多的同性质的风险独立单位具有遭受损失的可能性。 有较多的同性质的风险独立单位具有遭受损失的可能性。 5、经济上具有可行性：即损失的潜在严重性很大，但损失发生的 经济上具有可行性：即损失的潜在严重性很大， 可能性并不是很大。 可能性并不是很大。 6、风险所指的损失应该能够用货币来衡量。 风险所指的损失应该能够用货币来衡量。 7、风险所指的损失是可以预测的。 风险所指的损失是可以预测的。

第二节 保险一、保险的概念保险是一种经济补偿制度， 保险是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多 受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费， 受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费， 建立医疗保险基金，用以补偿风险发生后给保险人所带来 建立医疗保险基金， 的经济损失。 的经济损失。 保险的两大主要职能：风险转移、 保险的两大主要职能：风险转移、补偿损失

二、保险的四个核心要点

1、向被

保险人提供经济补偿是保险的基本特征 2、经济补偿的基础是数理预测和合同关系 3、经济补偿的费用来自与被保险人缴纳的保险费所形成 的保险基金 4、经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担

三、保险的种类

根据保险的标的 保险的标的， 1、根据保险的标的，分为财产保险和人身保险 2、根据保险的保障范围， 根据保险的保障范围， 保险的保障范围 分为财产保险、责任保险、保证保险和人身保险 分为财产保险、责任保险、 根据保险的方式 保险的方式， 3、根据保险的方式，分为强制保险和自愿保险 风险转嫁形式， 4、根据风险转嫁形式，分为原保险、再保险和共同保险 根据风险转嫁形式 分为原保险、 5、根据保险人经营的性质，分为商业保险和社会保险 根据保险人经营的性质， 保险人经营的性质

商业保险系统

保险

财产保险

责任保险

人身保险

保证保险

人寿保险

健康保险

意外伤害

医疗保险

生育保险

其他

四、疾病风险的特征

1、具有更高的不可避免性和不可预知性 2、高变异性 一是疾病风险发生的条件和表现复杂 二是患病后带来的经济损失因人、 二是患病后带来的经济损失因人、因时而异 3、社会性和群体性

五、医疗保险的定义

医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险， 医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的 方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费， 方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基 金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后， 疗保险机构给予一定的经济补偿。 疗保险机构给予一定的经济补偿。 医疗保险的作用主要是风险转移和补偿损失， 医疗保险的作用主要是风险转移和补偿损失，即将集中在个 体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险的成 员，并将集中起来的医疗保险费用于补偿由医疗费用风险所带来 的经济损失，这样可以降低个人风险水平， 的经济损失，这样可以降低个人风险水平，减少个体利用医疗服 务的经济障碍，提高他们对医疗服务的可及性。 务的经济障碍，提高他们对医疗服务的可及性。

五、医疗保险的特征

1、医疗保险对象的普遍性 2、医疗保险涉及面的广泛性和复杂性 3、医疗保险赔付的短期性和经常性 4、医疗保险补偿形式的特殊性 5、医疗保险费测算和控制的复杂性