脑梗死急诊处理

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．指南．

中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４

中华医学会神经病学分会

中华医学会神经病学分会脑血管病学组

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的

卒中类型，约占全部脑卒中的６０％一８０％。急性期

的时间划分尚不统一，一般指发病后２周内。近年

研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后１个月时病死率约为３．３％一５．２％【１引，３个月时病死率９％

～９．６％［２－３］，死亡／残疾率为３４．５％～３７．１％［２－３］，１年病死率１１．４％～１５．４％，死亡／残疾率３３．４％一４４．６％Ｅ２４］。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期

诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医

学会神经病学分会脑血管病学组于２００２年底开始

组织制定中国脑血管病防治指南，２００５年初经卫生部批准在全国推广，２００７年初由人民卫生出版社正式出版∞Ｊ。２０１０年２月中华神经科杂志发表了急

性缺血性脑卒中诊治指南２０１０版∞１。上述工作为

规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，２０１０版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在２０１４年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对２０１０版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达

成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患

者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个

体化处理。

修订原则与方法

１．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法即］，结合国情、可操作性、前两版指南

使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南‘８驯和常用标准，并结合国情和可行性制定（表１）。

２．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至２０１４年７月）、归纳和

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０４．００２

通信作者：刘鸣，６１００４１成都，四川Ｉ大学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉ｜．＠ｏｒｆｌ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｅｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．１２１３

万方数据

表１推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）

Ｉ级：基于Ａ级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于Ｂ级证据和专家共识Ⅲ级：基于ｃ级证据和专家共识Ⅳ级：基于Ｄ级证据和专家共识

Ａ级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对

照试验或１个样本量足够的随机对照试验（高质量）Ｂ级：基于至少１个较高质量的随机对照试验

ｃ级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列

研究或病例对照研究Ｄ级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见Ａ级：基于多个或１个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评

价的前瞻性队列研究（高质量）Ｂ级：基于至少１个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对

照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）Ｃ级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究

Ｄ级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见

３．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如Ａ级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

４．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。

院前处理

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并

尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗

死患者进行溶栓治疗。

一、院前脑卒中的识别

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（１）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（２）一侧面部麻木或口角歪斜；（３）说话不清或理解语言困难；（４）双眼向一侧凝视；（５）一侧或双眼视

力丧失或模糊；（６）眩晕伴呕吐；（７）既往少见的严

推荐强度（分四级，Ｉ级最强，Ⅳ级最弱）

治疗措施的证据等级（分四级，Ａ级最高，Ｄ级最低）

诊断措施的证据等级（分四级，Ａ级最高，Ｄ级最低）

分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。

质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注

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重头痛、呕吐；（８）意识障碍或抽搐。

二、现场处理及运送

现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急

救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。

应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧ｏ；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括

能２４ｈ进行急诊ＣＴ检查和具备溶栓条件）。

推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的

患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ｉ级推荐，ｃ级证据）。

急诊室处理

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊

治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊

就诊到开始溶栓（ｄｏｏｒｔｏ

ｄｒｕｇ）应争取在６０ｒａｉｎ内

完成¨ｏ。

一、诊断

（一）病史采集和体格检查

尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。

（二）诊断步骤

１．是否为卒中？注意起病形式（急性突发）、发

病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重

障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查

（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。

２．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不

能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（ＣＴ／ＭＲＩ）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中

的诊断。

３．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在３

ｈ、

４．５

ｈ或６ｈ内，有无溶栓适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。

二、处理

应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧

万方数据

急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异

常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部

分相关内容）。

推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者

进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后６０ｒａｉｎ内完

成脑ＣＴ等基本评估并做出治疗决定（Ｉ级推荐） …… 此处隐藏：28130字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……