河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）(3)

2.手术医师指术者或第一助手，不得为其他进修、实习、试用期医师。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历

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号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

具体内容还应包括手术医师、术中送检标本、手术出血量、手术并发症等，如若因病情需要术后需转入ICU者，除上述内容外还需填写转入目的。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况（包括入院原因）、入院诊断、诊疗经过（包括重要用药）、出院诊断（当出院诊断与入院诊断不相符时，应在诊疗经过中有体现）、出院情况、出院医嘱（包括出院后的药物及其他治疗方案）、中医调护、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

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内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录即死亡患者的出院记录。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。应另起一页书写。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

1.所有死亡病例必须进行死亡病例讨论。

2.所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

3.首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主持人应对记录进行审阅、签名。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、

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呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第三十二条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

（一）告知时间为手术开始之前。

（二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。 （三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。

（四）应填写签署日期和时间。

（五）可根据医院具体情况增添所需内容（如可替代的手术方案或其他相关内容）。

第三十三条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 （一）告知时间为麻醉开始前。

（二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。

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（三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。 （四）应填写签署日期和时间。

第三十四条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

（一）告知时间为输血治疗前。

（二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。 （三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。 （四）应填写签署日期和时间。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

（一）告知时间为进行特殊检查、治疗前。

（二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。 （三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。

（四）应填写签署日期和时间。

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（五）各医院应根据自身具体情况制定属于特殊检查、治疗的具体项目名称目录。特殊检查、特殊治疗分为诊断、治疗、实验、预防、辅助等类型，具有创伤、损害、副作用大、价格高等特征。

第三十六条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

（一）应填写签署日期和时间

（二）患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

第三十七条 住院期间医患沟通记录单，是指记录相对重要需要与病人进行沟通的治疗相关内容的记录。内容包括病人基本情况（姓名、性别、年龄、住院号），目前诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、目前可能出现的意外风险及并发症、药物使用及其不良反应、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。医院可根据自身特点对内容进行修改。

第三十八条 病人自备药知情同意书，是指为确保临床治疗用药合理、有效，防止患者在住院期间使用自备药品发生用药意外，向患者告知自备药使用风险的记录。内容包括

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