河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）(2)

6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

1.书写既往史名称不能自行改动，不得随意增、删项目； 2.预防接种史应尽可能记录其种类及最近一次接种日期（特别是儿童）；

3.手术史应写明因何种疾病做何手术，手术日期，手术结果；外伤史应写明外伤日期、部位、程度、诊疗方法及结

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果等；

4.过敏史应写明致敏原名称，并尽可能详细记录发生时间、反应类型及程度、结果。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

以上内容应据实详细记录。尤其不能遗漏与诊断及鉴别诊断相关的内容。如诊断“酒精性肝硬化”，个人史记“酗酒”，并详细记录饮酒量和期限。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、声息、气味、舌象、脉象等。

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1.每一部位检查应按视、触、叩、听的顺序记录。体检

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中不能遗漏与诊断相关的重要内容，例如脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征，腹水病例未测量腹围等。

2.阳性体征应详细记录，有意义的阴性体征也应记录。如呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者肋缘下未扪及肝脾等均应记录。

3.表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”应表述为“鼻旁窦区无压痛”；“皮肤巩膜轻度黄疸”应表述为“皮肤巩膜轻度黄染”；“淋巴结无肿大”应表述为“浅表淋巴结无肿大”。 4.体格检查中不能用病名或症状等名词代替体征。例如不可表述为“胸骨后进食时疼痛明显”、“极度乏力”等。 5.用词不模棱两可。例如不可表述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显”等。

（八）专科情况应当根据专科需要详细记录专科检查情况，无书写专科情况必要的可不单独书写。

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

1.初步诊断为多项时应当主次分明（一般主病在前，并发症在后）；

2.初步诊断应全面，所有在本次住院诊断的疾病或病人

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原有疾病本次住院期间需要进一步治疗的均应书写；既往史中体现但本次住院无需治疗且对本次住院治疗过程无相关性的疾病诊断可不予书写。

3.当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。

4.西医诊断中，此次住院治疗的主要疾病诊断为“待查”时，应列出可能性较大的诊断。

书写入院记录的医师在右侧签名。如需要上级医师签名，则在住院医师签名正下方签署，格式为“职称：姓名”。

第二十七条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。

（一）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

（二）现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 （三）因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按初次住院病历和入院记录的要求及格式书写。

第二十八条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

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（二）在病人出院后24小时内完成。

（三）如果已书写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱并签名。

（四）入院时间超过8小时不足24小时还应书写首次病程记录。

第二十九条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 （二）在患者死亡后24小时内完成。

（三）入院死亡时间超过8小时不足24小时应书写首次病程记录。

第三十条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

（一）内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

（二）中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

第三十一条 病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

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观、失望、抑郁有自杀倾向）等也要在转出记录中记录。

2.转入记录应重点放在转入所属专科的症状及查体，提出转入后的治疗计划，不应全盘照抄转出记录。 3.转入转出的时间应与医嘱一致。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果，目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

1.抢救记录应由参加抢救的医师记录。记录抢救时间应当具体到分钟，并注明抢救结束时间及记录时间，关键时间的记录医护双方数据要一致。

2.按时间顺序详细记录病情变化情况、抢救时间及采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。

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