关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的试行办法 - 图文(2)

辅助器具适配登记审批表（5-3）

（矫形器）

姓 名 出 生 日 期 家 庭 住 址 联 系 方 式 手机、宅电 身份证号码 享 受 医 疗 保 障 情 况 儿童残疾类型 矫形器种类、型号 价 格 适 配 时 间 申请人签字 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 年 月 日 性 别 民 族 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 实际报销金额 年 月 日 年 月 日 县 残联审核意见 公章 年 月 日 定 点 康 复 机 构 意 见 公章 年 月 日 城镇医保或新农合 经办机构意见 公章 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

辅助器具适配登记审批表（5-4）

（助视器）

姓 名 出 生 日 期 家 庭 住 址 联 系 方 式 手机、宅电 身份证号码 享 受 医 疗 保 障 情 况 型 号 价 格 适 配 时 间 申请人签字 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 年 月 日 性 别 民 族 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 实际报销金额 年 月 日 年 月 日 县 残联审核意见 公章 年 月 日 定 点 康 复 机 构 意 见 公章 年 月 日 城镇医保或新农合 经办机构意见 公章 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

附件6

残疾儿童抢救性康复转诊单

姓 名 出 生 日 期 家 庭 住 址 联 系 方 式 手 机、宅 电 身 份 证 号 码 享 受 医 疗 保 障 情 况 康 复 项 目 接 受 康 复 时 间 申请人转诊原因 申请转诊的县外机构 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 康 复 金 额 20 年 月 日 年 月 日 性 别 民 族 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 残疾类别 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 20 年 月 日 县残疾人康复中心意见 公章 20 年 月 日 县 残 联 审 核 意 见 公章 20 年 月 日 公章 20 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

城镇医保或新农合 经办机构意见