辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司(2)

该工作面2014年9月3日开始回采，截止11月25日已回采151.5 m。

二、事故发生及抢救经过 （一）事故发生经过

事故发生当班，5336工作面区域共有综采一队、综维一队、综维二队、大修一队四个单位作业。

11月25日21时，综采一队跟班副队长葛文新组织召开班前会，当班出勤34人，其中29人在工作面采煤，5人在运输顺槽辅助工作，主要任务是接上班从61液压支架向上采煤，然后做缺口向下开采，回采1.5个循环进度。

综维一队当班出勤15人，其中：5人在5336综放工作面运输顺槽进行超前支护和文明生产，10人在153轨道下山维修；综维二队当班出勤20人，其中：8人在5336综放工作面清扫浮煤、打炮眼，12人在5336综放工作面回风顺槽维修巷道；大修一队当班出勤10人，在5336综放工作面回风顺槽维修巷道。

在此区域作业的还有通风区、质检大队、调运队等单位9人。巷修副总工程师蒋力在此区域带班。

上述89人于22时后陆续到达5336综放工作面及相关作业地点，开始工作。

26日2时36分，5336综放工作面瓦检员刘大国向矿调

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度汇报“5336工作面冲出一股火流，发生事故了！快来救人”。

（二）事故抢救经过

得到事故信息后，矿调度立即向矿领导汇报。2时38分恒大公司经理李庆刚、总工程师周万起赶到调度室，随后恒大公司相关领导相继赶到调度室，了解情况后，启动应急预案，成立了地面和井下救灾指挥部。2时42分向阜矿集团调度室进行了汇报。阜矿集团领导接到事故汇报后，陆续赶到恒大公司救灾指挥部，安排抢险救援工作，并向有关部门进行汇报。

恒大公司救灾指挥部成立后，当即安排南翼井下值班副总工程师韩叶、高云鹏带领采煤二队、掘进一队、掘进二队、掘进三队等共计72人，赶赴事故地点进行抢救。救援人员到达5336综放工作面回风顺槽、运输顺槽外，遇到从灾区撤出的自救、互救受伤人员，立即将受伤人员运送至副井井口。

2时40分，恒大公司救护队接到救灾指挥部命令，于3时25分，到达5336综放工作面回风顺槽材料道，发现两道风门损坏，设置临时风门，恢复工作面通风系统。

2时56分，阜矿集团救护大队值班室接到报警电话，3时15分，赶到恒大公司救灾指挥部，随即入井。3时51分，

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到达工作面运输顺槽，沿运输顺槽进行探查至回风顺槽材料道临时风门处，共发现遇难人员24人，受伤人员8人。随后与其他增援救护队将受伤人员陆续运至副井井底，交付其他救护人员升井，最后将遇难的24人运出灾区。

6时06分，现场救援工作结束。

事故区域内共89人，其中：遇难28人（其中2人在送往医院途中死亡，2人医治无效死亡），受伤50人，安全升井11人。

三、事故原因和性质 （一）直接原因

5336综放工作面72～76支架处在处理片冒的大块煤岩体时，违章放“糊炮”爆破大块煤岩，扬起的煤尘达到爆燃浓度，放炮引起煤尘爆燃。

（二）管理原因

1.恒大公司综采一队违章指挥和违章作业，阜矿集团以及恒大公司相关安全措施、安全管理和教育培训不到位，是事故发生的主要原因。

（1）违章指挥，违章作业。现场管理人员违章指挥，作业人员违章放“糊炮”爆破大块煤岩，违反了《煤矿安全规程》第三百二十八条严禁裸露爆破的规定和《5336综放工作面作业规程》（以下简称《作业规程》）严禁放“糊炮”、

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“明炮”处理大块的规定。

（2）超定员多地点违规作业。事故当班，综采一队、综维一队、综维二队、大修一队等队伍在事故区域多地点同时作业，5336综放工作面作业人数超过规定，违反了该矿《作业规程》关于采煤工作面人数不超过25人和省煤管局《关于简化生产系统提高劳动效率严格控制井下作业人员的通知》（辽煤生产〔2006〕242号）关于采煤工作面小班作业人数不超29人的规定；恒大公司生产及安全管理人员未采取有效措施予以制止。

（3）安全措施不落实。2014年3月，阜矿集团制定下发了《关于印发采煤工作面放炮管理的有关规定的通知》（阜矿生字〔2014〕36号），对采煤工作面放炮作业提出严格明确的要求，但现场作业人员未按规定执行，安全监督管理人员未能及时发现并制止。

（4）技术管理不到位。《作业规程》编制不严谨、不细致；审查、审批作业规程工程技术管理人员不认真，没有发现存在的问题，把关不严格；《作业规程》贯彻落实流于形式。

（5）安全教育培训不到位。阜矿集团和恒大公司对干部职工安全教育培训重视不够，员工安全意识淡薄，“三违”现象时有发生，自主保安和群体保安意识差。

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（6）阜矿集团生产技术处对恒大公司井下生产组织指导不力；阜矿集团安监局组织开展煤矿安全生产检查不到位，动态安全检查不够，未能有效组织开展安全生产隐患排查。阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施对5336工作面存在超定员多地点违规作业的问题予以制止。

（7）阜矿集团公司董事长、总经理对集团公司生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业的问题失察。

2.省煤炭工业管理局有关部门对阜矿集团恒大公司安全生产监管不力，是事故发生的重要原因。

（1）省煤炭工业管理局作为受省政府委托、主管全省煤炭行业发展和煤矿安全监管工作的直属机构，其下设的煤矿安全监督管理局对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查不到位，组织开展动态监督检查不够，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。

（2）省煤炭工业管理局派驻阜矿集团督导组对阜矿集团恒大公司安全生产防范措施落实情况监督检查不到位，未能有效组织开展动态的安全检查，没有及时发现和纠正恒大公司超定员多地点违规作业的问题。

3.辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局对阜矿集团恒大公司安全监察存在薄弱环节，对恒大公司超定员多地点违规

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