县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(20121120)(6)

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D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值： （请输入数字） 2.5 NSTEMI危险分层 A低危险组 B中危险组 C高危险组 AMI-3.1溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.1.1 溶栓治疗的适应证 Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。 Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。 Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） 张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。 Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。 C近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2-3），已

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知有出血倾向。 G近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。 H近期（< 3周）外科大手术。 I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用链激酶（尤其5天-2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他 3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入 A是 B否 3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意 E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟） 3.1.5 效果判定（溶栓治疗后120分） A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落 AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1 直接PCI的适应证 ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 3.2.2 补救性PCI A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血心肌，从而改善生存率和心功能。 B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0-2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞 3.2.4 主施PCI医师 医师 主治医师 副主任医师 主任医师

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3.2.5 实施PCI情况 36.03，00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03，00.04，36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 00.66单支冠脉球囊血管成形术 00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根 00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根 00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多 36.06非药物洗脱冠脉支架置入 36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他 3.2.5.1 PCI主要靶血管 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 LCX RCA LAD 中间支 3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 0级 1级 2级 3级 3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症 3.2.8 心梗并发症治疗 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗 AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他 3.3.2 患者自身原因 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分

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