合肥市人民政府令第157号 合肥市城镇职工基本医疗保险办法(4)

经市医疗保险经办机构同意，可以转往异地医疗保险定点医疗机构住院治疗。

转往异地医院所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构结算；在本市基本医疗保险范围内的费用，先由个人自付百分之十，余下部分按本市三级医院住院标准结算。

未经市医疗保险经办机构同意，擅自转往异地医院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十七条 参保人员患有规定的病种，经本人申请门诊治疗的，由市医疗保险经办机构统一组织鉴定，一个自然年度内由参保人员选择一家定点医疗机构治疗。门诊医疗费用一个自然年度内按照一次住院处理，医疗费用超过统筹基金起付标准以上部分，由参保人员与定点医疗机构按照规定结算。

第二十八条 参保人员因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上的，可以申请城镇职工基本医疗保险异地就医待遇。 参保人员退休后长期在本市市区范围以外居住的，可以申请城镇职工基本医疗保险异地安置待遇。

第二十九条 参保人员不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：

（一）使用虚假身份证明或者虚构劳动关系参加城镇职工基本医疗保险；

（二）与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院；

（三）将本人的社会保障卡转借他人使用； （四）伪造或者冒用他人的社会保障卡就医；

（五）伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇职工基本医疗保险基金；

（六）倒卖城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料；

（七）在不同统筹地区重复参加基本医疗保险； （八）其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。 第三十条 参保单位不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：

（一）将不属于城镇职工基本医疗保险范围的人员列入城镇职工基本医疗保险范围；

（二）虚构劳动关系，为完全或者大部分丧失劳动能力的患病人员办理城镇职工基本医疗保险；

（三）提供虚假材料，造成城镇职工基本医疗保险基金损失； （四）其他造成城镇职工基本医疗保险基金损失的行为。 第三十一条 参保人员在下列情况下发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）因工负伤的； （二）女职工生育的； （三）在境外就医的；

（四）发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的；

（五）应当由公共卫生负担的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由统筹基金先行支付；统筹基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五章 基本医疗保险服务机构的管理

第三十二条 城镇职工基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理。

定点医疗机构和零售药店按照合理布局、总量控制、择优选定、协议管理的原则，由市劳动保障行政部门根据本市医疗保险需求合理确定。

新设立的定点零售药店通过招标方式确定。具体办法由市劳动保障行政部门会同市卫生行政主管部门另行制定。

第三十三条 本市市区范围内经卫生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准、并在卫生行政主管部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，在本市开诊一年以上的，可以向市劳动保障行政部门申请城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。

经确认符合条件并与市医疗保险经办机构签订定点医疗服务协议后，方可从事城镇职工基本医疗保险服务。

第三十四条 定点医疗机构被卫生行政主管部门吊销《医疗机构执业许可证》的，定点医疗服务协议自动终止。

定点医疗机构地址发生变更、出现分立、合并、委托经营或者被撤销、关闭等情形的，定点医疗服务协议自动终止。

定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数或者医院等级等发生变化的，应当在卫生行政主管部门办理变更手续后三十日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市劳动保障行政部门办理变更手续。 第三十五条 定点医疗机构应当遵守下列规定： （一）设立专门的医疗保险管理部门和医疗保险窗口； （二）使用有统一医疗保险标志的结算单；

（三）实行挂号、诊疗、划价、记帐、交费、取药一条龙服务制度并提供医疗费用日清单查询服务；

（四）执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；

（五）因病施治、合理检查、合理用药、合理收费； （六）实行医药分开核算，分别管理。

第三十六条 定点医疗机构及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险基金的行为：

（一）将不符合享受城镇职工基本医疗保险待遇条件人员的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围；

（二）将城镇职工基本医疗保险基金支付范围外的费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围；

（三）违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或者不符合住院指征的病人收治住院；

（四）违反临床诊疗技术常规，将应当一次连续住院治疗过程分解为两次或者多次住院；

（五）采用虚假宣传，或者通过承诺减免应当由个人支付的医疗费用、提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院；

（六）违反卫生行政主管部门制定的住院病人管理规定，已经办理了住院手续但允许病人不住院接受治疗； （七）伪造医学文书； （八）虚报医疗费用； （九）与患者串通冒名住院；

（十）医嘱与实际检查、治疗情况以及检查、治疗情况与病情不符；

（十一）违反计划生育或者物价管理规定；

（十二）其他骗取或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。 第三十七条 零售药店与市医疗保险经办机构签订定点医疗服务协议后，方可从事城镇职工基本医疗保险服务。

定点零售药店在定点医疗服务协议期间，未发生本办法第三十九条规定行为的，定点医疗服务协议期满后，可以续签。

第三十八条 定点零售药店应当配备专（兼）职管理人员并保证城镇职工基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，方便参保人员购药。