2016年第一季度医疗质量总结分析课件(2)

度病床使用率均达到100%以上，最高1月份病床使用率达到119.40%，全年病床平均使用率为113.75%，2016年一季度我科病区管理良好，继续将强管理。

2）临床路径管理：从上图及表格可反映2016年一季度呼吸内科临床路径管理从1月份6.15%完成率，2月、3月经过整改后，临床路径达到93.30%、87.50%。较去年同期比较，2016年一季度呼吸内科临床路径管理更为规范，入组率及完成率均得到很大程度提升。继续加强临床路径管理。

四、病历书写质量

病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。呼吸内科没月均对病历进行自查，发现问题立即整改，断提升我科病历书写质量。

一季度科室病历自查及主管部门督查存在以下问题：

1.漏字、错字、叠字、漏签现象普遍存在。

2.病历记录时间12小时和24小时混用；病程记录年、月、日出现错误。 3.病历内患者姓名、性别、年龄前后不符时有发生。

4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点，比较突出的是外科。

5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高，各科室均存在此类问题。

6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。

以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，

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原因分析

1．病历书写质量不高。其原因如下:①主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，均由下级医师完成病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。

2．病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。

3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。

4．加强病历书写环节质量控制，才能使病历书写质量得到进一步提升的最有效办法，科室质控小组严把质量关，病历质量不断提高，医疗质量才有保证，医疗水平得以体现。 五、医疗安全：

2016年一季度我无医疗纠纷事件发生，科室管理情况良好。1-3月共发生2其医疗安全（不良）事件，一起为患者病房上厕所时自己使用便盆不当，不慎跌倒，一起医务人员财务遗失。两起医疗安全（不良）事件均积极上报，并针对发生不良事件科室组织讨论分析，目前再无类似事件发生。

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六、医院感染管理

时间 1月 2月 3月 医院感染例数 2 1 1 多重耐药 2 0 1 手卫生依从性% 80% 40% 50% 1、医院感染病例

呼吸内分泌科一季度医院感染病例4例，4例患者均为急性肠胃炎，结合患者病情及病史，多考虑患者因不洁饮食引起。4例医院感染患者及时上报感控科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。

2、多重耐药：

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2016年一季度检测出3例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、1例肺炎克雷伯杆菌。3例多重耐药患者均及时上报感控科，并及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。

3、手卫生依从性

如图所示，2016年我科第一季度手卫生依从性合格率大于56.66%，1月份手卫生依从性较高，到达80%，2月、3月手卫生依从性40%、50%，医务人员手卫生意识不强。 整改措施：

1) 加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必须掌握五大洗手时机。

2) 加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处罚。 效果评价：

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通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规范意识，强化无菌操作意识，提高医务人员手卫生依从性。

4、其他问题：

1) 酒精、棉签更换不及时，无更换时间，未标明开瓶时间

2) 个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生

活垃圾内。 整改措施：

1、酒精、棉签等要注明每次开封时间；

2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规范，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规范。 七、护理方面：

一季度各项护理工作基本达到护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下：

1、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱，床头柜摆放不整洁。 2、基础护理：个别病人入院后健康教育不全面、卫生指导不到位；“三查八对”未达到质量标准，巡回病房不及时。

3、消毒隔离：个别病区一次性用品分类不及时，处理不规范。 4、整体护理：对病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

针对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时进行卫生宣教，督促患者搞好个人卫生，护士长要监督检查；

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技术操作要反掌握要领，力求精益求精，一针见血。治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，护士长要及时评价，持续改进。

八、公共卫生管理方面

一季度公共卫生管理检查主要内容有：住院志填写、传染病登记簿、传染病报告卡中医健康管理、个体化健康教育。

1、存在问题：

1）传染病登记副卡没有填写，个别传染卡地址不全联系方式或有工作而无单位名称、疾病分类不填写或字迹不清等现象。

2）中医健康管理率不达标 3）个体化健康教育不足 整改措施

1、加强中医药健康管理，提高服务质量； 2、加强个体化健康教育； 3、加强传染病管理。

呼吸内分泌科 2016年3月31日

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