关于开展我市环境安全百日大检查活动的通知(4)

五、企业负责人意见 签名：（盖章） 年 月 日 备注：

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附表2：

2012年环境安全百日大检查活动现场检查表

一、企业基本情况 企业名称： 企业代码： 所在地： 省（区、市） 市 县 街道 号 地理坐标 中心经度 ° ′ ″ 中心纬度 ° ′ ″ 建成时间： 年 月 行业分类名称： ；联系人： 联系电话： 危险化学品生产企业：是□，否□ ；进入工业园区情况：是□，否□ 所在工业园区名称： 工业园区级别： 国家级□，省级□，地市级□，县级□ 企业废水受纳水体名称： 二、环境风险防范及应急管理情况 影响的环境敏感目标 环境影响评价制度执行情况 集中式饮用水水源地□，取水口□，居民居住区□，其它□ 环评文件名称： 批准单位： 批准文号： 环评文件中环境风险评价专章编制情况：有□ 无□ 项目是否符合区域规划要求：是□ 否□ 执行区域规划及是否存在属于淘汰落后的工艺、设备：是□ 否□ 产业政策情况 需淘汰的工艺、设备名称： 是否有综合预案：是□ 否□，名称： 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月 环境应急预案编制、备案及演练情况 是否有专项预案：是□ 否□，名称： 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月 是否有现场预案：是□ 否□，名称： 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月 近三年演练次数： 次；最近一次演练时间： 年 月 环境应急培训情况 有□ 无□；培训时间： 参加人次： 17

环境应急救援物资储备情况 现有应急救援物资是否满足应急状态下所需数量:是□ 否□ 应急救援物资储备情况： 有无应急救援队伍：有□ 无□； 类型： 内部□ 协议□ 环境应急救援队伍建设情况 队伍名称： ；人数： 人 擅长处理事故类型： ；联系电话： 排放口是否有专用闸/阀门 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 排放口下游防止事故水下泄专用（公用）闸坝 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 名 称 生产废水、消防水、事故状态下水排放口情况 特征污染物 ○是 ○否 共发生 次 突发环境事件发时间： 生情况（截至2012原因： 年5月31日） 事故等级 ○特别重大 ○重大 ○较大 ○一般 三、以往发现问题整改落实情况 四、检查组发现的主要问题及整改要求 18

五、被检查单位负责人意见 签名：（盖章） 年 月 日 备注：

检查人员签名： 年 月 日

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附表3：

2012年环境安全百日大检查活动现场检查表尾矿库

一、尾矿库基本情况 尾矿库企业名称 企业代码： 法定代表人 联系电话： 所涉主要矿种名称 附属矿种 采选矿工艺 安全生产许可编号 证 发放单位 （有○无○） 颁（换）发时间 年 月 日 排污许可证 （有○无○） 编号 发放单位 颁（换）发时间 年 月 日 尾矿库名称 尾矿坝地理坐标 中心经度 ° ′ ″ 中心纬度 ° ′ ″ 高程 m 尾矿库所在地及行政区划 省（区、市） 地市（市、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇） 村 （相对方位） m（距离） 尾矿库型式 ○山谷型 ○傍山型 ○平地型 ○截河型 ○其它型 尾矿入库形式 ○干法 ○湿法 ○混合类型 ○一次建坝 ○充填 坝体类型 ○透水 ○不透水 尾矿库等别 ○一等 ○二等 ○三等 ○四等 ○五等 安全度等别 ○危库 ○险库 ○病库 ○正常库 ○尚未核定 （以安监部门核定为准） 尚未核定原因： 生产状况 ○正在使用 ○停用 ○闭库 ○废弃 ○在建 尾矿库开工建设日期 年 月 日 尾矿库投入使用日期 年 月 日 设计地震烈度 ○Ⅰ度 ○Ⅱ度 ○Ⅲ度 ○Ⅳ度 ○Ⅴ度 ○Ⅵ度 ○Ⅶ度 ○Ⅷ度 ○Ⅸ度 ○Ⅹ度 ○ⅩⅠ度 ○ⅩⅡ度 设计防洪标准 ○五十年一遇 ○百年一遇 ○千年一遇 设计总库容 万m 设计总坝高 m 设计使用年限 年 实际年尾矿入库量 m 尾矿主要成分 附属成分 尾矿水主要成分 附属成分 尾矿水产生量 t/d 尾矿水和渗滤液排放量 t/d 尾矿水回用率 % 尾矿输送方式 输送距离 km 二、尾矿库环境风险防范措施及环境应急管理情况 是否进行了环评 ○是 ○否 未进行环评原因： 33现状全库容 万m 现状总坝高 m 已使用年限 年 3 20