神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿(2)

清。矿下发了两份不同内容的《关于成立L5214综采面安装跟班领导小组通知》，没有明确哪一个文件是有效的。矿综采工作面安装跟班领导小组工作不到位，各级管理人员对安全生产管理工作麻痹大意、责任心不强，放松了对重点环节部位的安全管理与监督，支架卸车时矿队两级管理人员均不在现场，且矿队两级管理人员未发现安装工作中存在的安全隐患及习惯性违章行为。部分管理人员没有认真学习《L5214综采工作面设备安装安全技术措施》，不能很好尽到应有职责，是事故发生的间接原因之四。

5、安全生产技术管理存在漏洞。《L5214综采工作面设备安装安全技术措施》不完善，没有制定支架从平板车上倾倒的防范措施，且规程、措施的贯彻落实缺乏有效的监督检查机制，对已制定的安全技术措施也不能保证贯彻执行，是这起事故发生的间接原因之五。

六、责任分析及处理建议

1、该起事故中的死者徐涛、徐亮，在卸完支架卡具后没有及时从支架旁撤离，违反了《L5214综采工作面设备安装安全技术措施》规定。鉴于两人在事故中已死亡，建议免于行政处罚。

2、支架工张治国严重违章作业，擅自将处于重心偏移状态下的支架升起，导致事故发生，是本次事故的直接责任者。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的

规定，建议给予张治国罚款2000元的行政处罚。

3、安检员李玉江作为现场安全监督检查人员，对违章操作行为不予制止，对现场存在的安全隐患没有及时发现，对该起事故的发生负有监督检查不到位的责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的规定，建议给予李玉江警告并处罚款2000元的行政处罚。

4、区队书记梁永昌作为区队的主要领导，作为本区队安全教育培训工作的第一责任者，对职工教育培训工作做的不到位，对该起事故的发生负有教育管理不到位的责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的规定，建议给予梁永昌警告并处罚款3000元的行政处罚。

5、安装队队长李进勇作为本区队安全生产管理的第一责任者，安全生产管理工作不到位，对该起事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的规定，建议给予李进勇警告并处罚款4000元的行政处罚。

6、生产副矿长丁永禄作为安装工作的直接领导，对这起事故的发生负有安全生产管理不到位的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定， 建议给予丁永禄罚款6300元的行政处罚。

7、党委书记李萌作为该矿主要负责人之一，对这起事故的发生负有安全教育培训工作不到位的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，

建议给予李萌罚款20000元的行政处罚。

8、原矿长岳鹏超作为该矿安全生产第一责任人，对这起事故负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议给予岳鹏超罚款16600元的行政处罚。

9、对该矿生产科、动力科、调度室等相关责任管理人员以及安检处长荀国、总工程师杨春林、现场作业人员及其它有关事故责任人员，建议由神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿依据有关规定自行处理，并将处理结果报宁夏煤矿安全监察局银南监察分局备案。

10、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿五采区L5214综采工作面在安装综采支架过程中，安全管理不到位，安全生产责任制落实不好，制度执行不严，作业人员违章作业，导致发生一起死亡2人的责任事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议给予神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿罚款120000元的行政处罚。

七、事故教训

1、没有将安全质量标准化工作落实到现场，作业现场存在副绞车钢丝绳挂设位置不当、轨道铺设质量差等问题，且现场作业过程中不能严格按照规程、措施要求进行作业，不能彻底地把安全措施、操作规范落实到每一个环节，每一

道工序。

2、安全教育培训不到位，从管理人员到现场作业人员没有完全掌握规程措施中的各项要求，对现场安全管理工作的基本要求以及管理重点掌握不清，且作业人员安全意识及自主保安意识淡薄，存在违章作业、蛮干现象。

3、安全生产管理工作存在漏洞，安检员一人双岗，职责不清，矿综采工作面安装跟班领导小组工作不到位，部分管理人员对安全生产管理工作麻痹大意、责任心不强，放松了对重点环节的安全管理与监督，对现场长期存在的安全隐患、违章现象没有发现。

4、安全生产技术管理存在漏洞，安装规程、措施不够完善。没有制定支架从平板车上倾倒的防范措施，且规程、措施的贯彻落实缺乏有效的监督检查机制，对已制定的安全技术措施也不能保证贯彻执行。

八、防范措施

1、持之以恒地抓好安全质量标准化工作。重点抓好生产过程中的动态管理，把规程、措施贯彻落实到每一个环节、每一道工序中，不断提高工作质量和工序质量，从源头上消灭隐患。

2、努力提高管理水平，加强现场管理工作。安检员不能兼任其它岗位工作，必须专职。各级管理人员必须熟练掌握各项安全规程、措施，对重点环节的工作及现场安全状况

必须清楚。落实安全生产管理责任制，完善矿综采工作面安装跟班领导小组工作职责。建立针对管理人员的监督考核长效机制，确保管理人员尽职尽责做好本职工作。

3、加强技术管理工作，杜绝技术管理中出现的漏洞，使规程、措施更具体，更有针对性、科学性和规范性。建立规程、措施的贯彻落实监督检查的长效机制，确保规程措施的贯彻执行。

4、加强安全培训教育工作，特别是加强规程、措施的贯彻学习。安全宣传、培训教育工作要狠抓不懈，注重在培训效果上下功夫，要通过安全宣传、培训教育，提高职工的安全意识，提高职工自保、互保、联保的安全防范和处置能力。通过定期对规程、措施的培训学习，提高现场管理人员的管理水平和规范作业人员的操作行为。

5、强化反“三违”工作，提高安检人员的业务素质，加大现场安全监督检查力度，针对本矿习惯性违章行为严格监督检查，杜绝违章作业。

附件:

1、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 “12〃5”事故调查取证及技术分析报告

2、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 “12〃5”事故现场示意图

3、神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 “12〃5”

事故调查组人员名单及意见

神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿

五采区建设工程“12〃5”事故调查组

二〇〇七年十二月二十四日