神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿

神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿 五采区建设工程“12.5”事故调查报告

2007年12月5日3时15分左右，神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿五采区L5214综采工作面在安装综采支架过程中，发生一起综采支架倾倒致使2人死亡事故。（其中1名为该矿职工，另1名为宁夏宝丰能源有限责任公司马莲台煤矿委培人员）

事故发生后，宁夏煤矿安全监察局银南监察分局会同宁夏回族自治区安全生产监督管理局、灵武市检察院、公安局、神华宁煤集团安监局及灵武矿区工作委员会等有关部门联合组成了事故调查组，调查组对事故现场进行了勘查，对相关资料进行了查阅收集，对事故相关人员进行了调查取证，对事故进行了技术分析，在此基础上形成了事故调查报告。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1、事故单位：神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿

2、工程性质：基本建设

3、事故地点：五采区L5214综采安装工作面（距切眼下口90m处）

4、事故时间：2007年12月5日3时15分左右 5、事故性质：责任事故

6、事故类别：其它事故

7、事故伤亡情况：死亡2人（其中1名为神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿职工，另1名为宁夏宝丰能源有限责任公司马莲台煤矿委培人员）

8、事故死者情况：

徐 涛，男，汉族，23岁，宁夏灵武市临河镇上桥村十队人，2006年5月参加工作，灵新煤矿安装队合同工，采煤机司机，中级工。

徐 亮, 男，汉族，32岁，宁夏灵武市郝家桥镇郝家桥村人，2007年9月参加工作，生前在马莲台煤矿综采一队工作，宁夏宝丰能源有限责任公司马莲台煤矿委托宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿进行人员技术培训，双方于2007年11月26日签订了《技术培训合同》，徐亮系马莲台煤矿委培人员。

二、直接经济损失：66万 三、事故现场基本概况 1、工作面情况

神华宁夏煤业集团有限责任公司灵新煤矿年设计生产能力240万吨。五采区是灵新煤矿新接续采区，由宁夏煤矿设计院设计，于2004年7月开工建设，井巷工程由建井工程处组织施工，机电安装工程由该矿自行组织施工。L5214综采工作面是五采区首采备用工作面，该工作面位于五采区一区段北翼，工作面倾斜长度251m，走向长1510m，煤层平

均倾角12度，该工作面于2007年11月22日开始由灵新煤矿综采安装队进行综采设备安装。计划安装支架166台，事故发生时，L5214综采工作面切眼安装已完成50台支架。

L5214综采工作面切眼设计长度251m，设计宽度6.0m，切眼支护形式为锚网钢带加锚索联合支护，在距切眼开帮侧2.5m处增设一排戴帽单体支柱加强支护。切眼铺设22kg/m轨道运送支架。切眼上口绞车硐室内安装两台JM—28型慢速绞车，钢丝绳直径为Φ24.5mm。主绞车钢丝绳与支架平板车连接，副绞车钢丝绳与支架尾梁连接，配合下放支架。

2、综采支架技术参数

L5214综采工作面选用的综采支架为波兰TAGOR公司生产的长壁采煤支撑掩护式液压支架，型号为TAGOR-4800/12/28-Poz， 该型号支架可用于煤层纵向倾角＜30°，横向＜±15°，煤层厚度为1.4～2.7m的长壁工作面的垮落式回采。支架质量14716㎏，支架高度范围为1.2～2.8m，工作高度范围为1.4～2.7m，支架宽度1.5m，支架的移距为0.85m。支架的立柱数为2柱，立柱的工作阻力为2.43MN，支架的支撑力0.8～0.96MPa。该支架主要由顶梁、底梁、后掩护板、双绞接连杆、移动系统、底梁提升组合系统、后掩护板的侧护板、工作面端面护板、液压控制系统等部件构成。

四、事故经过

2007年12月4日，安装队安装一班召开夜班班前会，

共有31人参加，其中28名职工（包括实习生6名），3名队干。带班工长马国民将当班出勤22人分为三组，第一组由员工陆海负责共2人在五采区地面下放材料，第二组由班长方树森负责带领6人从五采区+1234车场向切眼上口运支架，第三组由纪军负责带领4人在切眼进行安装维护工作，并安排杨庭忠为主绞车司机，冯志远为副绞车司机，马少成为乳化泵司机，殷鑫为信号工，张治国为支架工，胡新东、徐涛为跟车工，分工结束后入井。马国民带领作业人员到安装现场检查现场情况后，决定先进行移斜台拆道、移调向绞车、铺切眼刮板机大链等安装前的准备工作，大约凌晨2时50分左右，安装前的准备工作就绪，马国民安排殷鑫、徐涛、胡新东三人开始从切眼下放支架。3时15分左右，第51号支架运到切眼卸车平台位置，纪军将平板车与斜台连接销固定好后，向信号工殷鑫发出紧绳指令，殷鑫听到指令后，给副绞车司机发出紧绳信号，当副绞车钢丝绳张紧后，信号工发出停车信号，绞车停止。随后，徐涛开始在老塘侧支架中间卸花栏绳扣螺栓，安检员李玉江抽出花栏绳扣后，同纪军连接调向绞车，维护工马海林配合拉调向绞车钩头，此时支架工张治国接支架供液管路，供液管路接好后，张治国去距斜台约5m处打开供液截止阀给支架供液。随后，徐涛又在支架正下方左侧（老塘侧）卸卡具，此时徐亮在旁边观看。李玉江挂好钩头后又开始在支架正下方右侧（煤帮侧）卸卡具，胡新东在支架正上方左侧（老塘侧）卸卡具，殷鑫在支架正上方右侧（煤帮侧）卸卡具。卡具全部卸完后，张治国

站在支架右侧擅自将支架立柱升起100mm左右时，支架突然下滑大约100mm失去平衡，支架前梁甩向老塘侧，将斜台一颗压杠顶倒后向老塘侧倾倒，支架顶梁挤在了站在老塘侧徐涛的胸部和徐亮的腹部，徐涛、徐亮经抢救无效死亡。

五、事故原因 （一）直接原因

1、支架工张治国违章作业擅自将处于重心偏移状态下的支架升起造成支架向老塘侧倾倒，是事故发生的直接原因之一。

2、现场作业人员安全意识淡薄，在卡具卸完后没有及时从支架周围撤离，是事故发生的直接原因之二。

（二）间接原因

1、轨道铺设质量差，在支架卸车点处，轨道向老塘侧倾斜，致使支架重心偏移，是事故发生的间接原因之一。

2、副绞车钢丝绳与支架中心线不在同一条直线上，钢丝绳拉力对支架产生一个向老塘侧翻转的力矩，是事故发生的间接原因之二。

3、安全教育培训不到位，作业人员安全意识及自主保安意识淡薄，存在卸完卡具后人员逗留在支架旁、卸车斜台两侧只打设一颗压杠、副绞车钢丝绳挂在支架靠煤帮侧圆孔内、支架在平板车上即开始升架、卸车斜台与轨道没有联接等违章、蛮干现象，是事故发生的间接原因之三。

4、安全生产管理存在漏洞，安检员一人双岗，职责不