延边州城镇职工基本医疗保险门诊医疗费补助办法

延边州城镇职工基本医疗保险门诊医疗费补助办法

。延边信息港2月14日讯 近期，不少网友在本网“百姓热线”栏目发帖询问，有关“患糖尿病、高血

压的人可享受医疗补助”的相关事宜。网友们纷纷表示，当下坊间传闻众多，补助办法、受益人群及补助数额、领取途径等关键问题更是众说纷纭，网友们想通过本网了解到一个准确无误的信息。就此，记者联系了延边州人力资源和社会保障局，并详细了解了相关政策。

据了解，市民们所说的“患糖尿病、高血压的人可享受医疗补助”，基本分为两大受益人群，分别是参加我州城镇居民基本医疗保险的参保人员，和

我州参加城镇职工基本医疗保险的参保人员。

两大受益人群的补助办法分别遵循在州人民政府13届45次常务会议上审议通过的《延边州城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》；和州人力资

源和社会保障局出台的《延边州城镇职工基本医疗保险门诊医疗费补助办法》。此两项《办法》均已于2012年1月1日起实施。因依据办法的不同，受益人员

所享受的相关待遇及结算办法也略有不同。

下面，记者就分别根据受益人群的不同，分别从诊治病种范围、医疗待遇与费用结算、申请程序等几方面为广大网友详细解读此两项办法。

一、城镇居民基本医疗保险的参保人员

城镇居民基本医疗保险门诊统筹适用于参加我州城镇居民基本医疗保险的参保人员。参保人员在医疗待遇等待期满后，即可以申请享受城镇居民基本

医疗保险门诊统筹医疗待遇。

诊治病种范围

门诊慢性病诊治病种包括慢性支气管炎、支气管哮喘、脑血管意外后遗症、高血压、糖尿病、肺心病、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、冠心病萁慢

性病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、冠脉支架术后等十一项。另外，政策中也多每种慢性病病种都规定了详细的准入标准。

门诊特殊疾病诊治病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、精神分裂症、肺结核、血友病、白内障手术、体外冲击波治疗、

动静脉人工内瘘成形术、痔疮手术等十项。

医疗待遇与费用结算

门诊慢性病限定在定点社区卫生服务机构和定点专科医院治疗，采取按人头付费和单病种年限额相结合的支付方式。一个参保年度内只计算一次起付

线。定点社区卫生服务机构起付标准为200元。定点专科医院中的一级医院起付标准为200元，二级医院起付标准为400元。在起付标准以上、门诊慢性病年

度最高支付限额以下的医疗费用按比例报销，门诊统筹基金支付50%。

患有两种或两种以上门诊慢性病的，按照“就高不就低”的原则，确定年支付限额，在此基础上每人每年支付限额增加200元。

门诊慢性病患者住院期间不能同时享受门诊医疗待遇，核算基本医疗保险最高支付限额时，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。

门诊特殊疾病医疗待遇按住院标准执行，一个参保年度内只计算一次起付线，起付标准按照就诊医院级别标准执行。

城镇居民基本医疗保险门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录。将一般诊疗费纳入医疗保险支付范围，按规定比例支付。

享受门诊统筹疾病治疗的参保居民在选定的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，属于统筹基金支付的，由医保经办机构与门诊治疗定点医疗机构

结算。属于个人负担部分，由本人和定点医疗机构结算。对在非城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，未经定点基层卫生医疗机

构转诊的不予支付。

申请程序

参保居民申请门诊统筹待遇须携带社会保障卡、辅助检查报告单、二年内住院病历复印件等相关资料，到由州医疗保险经办机构指定的县级以上（含

县级）定点医疗机构进行初审，填写《延边州城镇居民基本医疗保险门诊统筹疾病治疗就医申请表》，报参保地医疗保险经办机构审核，审核合格后发放门诊

统筹疾病治疗审批单。首次审批的待遇享受期限至当年12月31日。第二年需要继续治疗的，按程序重新办理审批手续。

申请门诊统筹的参保居民可根据病情及治疗需要，一个年度内选定一家定点社区卫生服务机构或专科医院就诊。患两种疾病及以上的，可增加一家定

点医疗机构。申请后如需变更，在第二年审批时重新选定。

附表：

表一：《延边州城镇居民门诊慢性病医疗费用年度最高支付限额标准》

表二：《延边州城镇居民基本医疗保险慢性病病种准入标准》

二、城镇职工基本医疗保险的参保人员

城镇职工基本医疗保险门诊医疗费补助办法适用于我州参加城镇职工基本医疗保险的参保人员。参保职工在医疗服务等待期满后，即可以申请享受门

诊医疗费补助待遇。

诊治病种范围

门诊慢性病诊治病种包括糖尿病、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、冠脉支架术后、慢性病毒性肝炎。

门诊特殊疾病诊治病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、精神分裂症、肺结核、血友病、白内障手术、体外冲击波治疗、

动静脉人工内瘘成形术、痔疮手术。

医疗待遇与费用结算

门诊慢性病按照“分病种、月限额”的原则，实行每月限额补助，不设定起付线，支付标准按照参保人员就诊医院住院统筹基金支付比例标准支付。

患有两种或两种以上门诊慢性病的，按照“就高不就低”的原则，确定月支付限额，在此基础上每人每月支付限额增加50元。

门诊慢性病患者住院期间不能同时享受门诊医疗费补助待遇，核算基本医疗保险最高支付限额时，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。

门诊慢性病患者不享受转外门诊治疗待遇。长期异地居住且符合条件的参保人员，可以按照有关规定申请门诊慢性病医疗费补助待遇。

门诊特殊疾病按照住院标准执行，一个参保年度内只计算一次起付标准，起付标准按照患者就诊医院级别标准执行。长期异地居住且符合条件的参保

人员，可以按照有关规定申请门诊特殊疾病医疗费补助待遇。转外治疗门诊特殊疾病的，按照转外住院待遇标准执行。

参保人员按规定核算的门诊医疗费补助费用，达到城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上的，享受大额补充医疗保险待遇。

享受门诊医疗费补助待遇的参保职工持社会保障卡在选定的定点医疗机构发生的符合医保目录范围内的费用，属于统筹基金支付的，由医保经办机构

与定点医疗机构结算；属于个人负担部分，由本人和定点医疗机构结算。

申请程序