签发人张敏良 叶良- 佛山市社会工作委员会(4)

（四）预期项目成效及量化指标 编号 策略 指标明细 参与义工 （例）建立邻策略一 里互助探访队 探访单亲家庭 预期量化指标 300人 服务效果指标 1.80%接受服务的人士认为有需要时懂得寻求协助； 评估方法 1.电话抽查服务对象对社区探访的感观，及是否了解寻求协助的方法； 2.以问卷收集参与活动的义工对活动的评价。 20户 2.80%参与探访队的义工认为活动能有效回应需要； 3.50%参与义工改变价值观，探访长者 80人 积极参与社区活动。

（五）其他未尽述资料（相关文件、媒体报道、图片资料等），请在此处列出附件表单，并在申请表后粘贴相关附件（同类资料勿超过2份）。

— 16 —

四、项目预算（预期总投入资金 元，拟申请 元资助资金。）

项目支出内容 人员配臵 直接活动 日常行政 其他（如税金等） 总计 项目预期总投入 金额 占百分比 100% 资助资金预期支出 金额 占百分比 100% 本人是上述申请书的项目负责人，谨此代表申报单位，证明上述呈报资料均属真实无误。

项目负责人签名： 签署日期： 申请机构名称（单位盖章）：

— 17 —

附件2

佛山市社会建设创新专项资金申报审批表

申请单位：（盖章） 年 月 日 申请编号： 项目 名称 项 目 概 况 联系人 申请 金额 办公电话 手机 项目起止 时间 申报主体与申报项目符合《实施方案》规定，建议立项并科室初审意见 资助XX万元。现提交领导审批。 签名： 年 月 日 市社会工作委员同意所拟，提交市社工委主任会议讨论。 会办公室主任 主任签名： 审批意见 年 月 日 年 月 日 申报项目已于 年 月 日经市社工委主任会议市社工委主任 讨论通过，决定资助XX万元。（会议纪要见附件） 会议审批意见 佛山市社会工作委员会办公室（章） 年 月 日

— 18 —

附件3

佛山市社会建设创新专项资金项目合作协议书

甲方:佛山市社会工作委员会办公室 乙方:(社会创新项目责任主体）

为保证佛山市社会建设创新专项资金的使用效益，根据《中共佛山市委佛山市人民政府加强社会建设的意见》（佛发[2012]3号）、《佛山市社会建设创新专项资金暂行办法》以及相关政策法规规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就有关事宜达成如下协议: 一、项目合作期限

本项目的合作期限: 年 月 日至 年 月 日。

二、合作金额及拨付方式 (一)合作期为一年的:

甲方与乙方合作的 项目(以下简称“本项目”)金额(大写) (￥ 元)人民币。项目合作经费由甲方分两期向乙方拨付:第一期为协议签署后拨付合作金额的70%;第二期为对合作项目进行督导评估后，根据申报年度

— 19 —

的评估报告，确定剩余款项的拨付额度。 (二)合作期为二年的:

甲方与乙方合作的 项目(以下简称“本项目”)金额(大写) 元(￥ 元)人民币，

由甲方分两年向乙方拨付。其中，第一年合作金额(大写) (￥ 元)人民币，由甲方分两期向乙方拨付: 第一期为协议签署后拨付合作金额的70%;第二期为对合作项目进行督导评估后，根据申报年度的评估报告，确定剩余款项的拨 付额度。第二年合作金额(大写) (￥ 元)人 民币，由甲方根据该年年度评估报告确定拨付额度并一次性拨付。 三、权利和义务

1、乙方应诚实守信、履行承诺，严格按照甲方批准的项目实 施方案组织本项目的实施，并保证项目质量，确保本项目符合实 施方案要求。乙方变更或终止本项目，须经甲方书面许可，并向 甲方或甲方委托的第三方报备。

2、合作项目款项的使用必须严格遵守国家会计制度、《佛山市社会建设创新专项资金暂行办法》等规定，专款专用，不得用于本项目外支出，并主动接受甲方或甲方委托的其他机构监管。超出项目合作金额，原则上由乙方自行负担。

3、甲方有权自行或委托第三方对本项目的实施进行指导、监 督和审计评估，有权查看乙方所有与本项目实施相关的信息及资 料。乙方应主动配合，按规定及时报送项目进展和资金使用情况， 并保证提供资料的真实性和完整性。

— 20 —