建设工程项目安全生产评价表（综合）

安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级 安全报监编号:鹤建安(20 )第 号

二○一 年度

河南省建设工程项目安全生产综合评定表

负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 项目监理负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督 管理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日

工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：安监部门：填 表 时 间 ：

年 月 日

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在工程竣工验收交付使用前，由竣工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。

2.“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）填写。

3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 5、本表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各存一份。

工程名称 工程地点 施工单位 公司 分公司（处） 项目部 层次、高度 结 构 工程造价 开工日期 竣工日期 安全报监编号 项目负责人姓 名及安全考核 安全负责人姓名 证号 及安全考核证号 监督起止时间 监理单位 监理负责人 姓名及证书号 各次评价检查得分及简要情况 序号 内 容 应得实得分 分 简要情况 1 基础施工阶段 100 2 结构施工阶段 100 3 装饰装修施工阶段 100 4 （ ）阶段检查情况 100 5 （ ）阶段检查情况 100 6 （ ）阶段检查情况 100 （ ）阶段检查情况 100 7 综合平均得分 100 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖罚情况 伤亡事故情况 各阶段隐患整改情况 其 它