妇科内镜手术的麻醉(4)

此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。多数的气栓到达右心，有的能通过动—静脉分流或卵圆孔到达左心。经脑多普勒表明，CO2气泡可以到达大脑循环。低血容量是产生气栓的一个危险因素。气腹使静脉回流受阻容易导致低血容量。多

数情况下，气栓无明显症状。但亦有致命性CO2气栓的报道。

尽管CO2气腹致肺栓塞的发生率很低，但一旦发生后果严重，病死率极高。Russell等在5min内向实验犬静脉内注入少量（0.25~1ml/kg）空气对发生肺空气栓塞诊断作了研究，注入0.25ml/min空气时50%犬PETCO2降低0.4Kpa(3mmHg)以上，注入1ml/kg后全部犬PETCO2均显著降低，注入1ml/kg后采取动脉血气及混合静脉血两种方法检测血氧饱和度后发现，SaO2为25%，SvO2为63%。在实验犬中病死率为零。20min后参数恢复至实验前值。可见上述气体量引起了肺栓塞，但不至于造成心跳骤停。CO2气体每分钟1.5ml/kg或空气每分钟0.3ml/kg缓慢注入静脉则不会引起任何表现（通过肺泡毛细血管膜吸收）。只有当大量CO2气团进入右心房到右心室再到肺动脉发生严重肺栓塞时将发生严重后果。主要临床表现和诊断依据为突发性血压急剧下降、急性肺高压、右心衰竭致心跳骤停。用食管听诊器或胸前壁听诊闻及“水车样”杂音（mill-wheel murmur），PETCO2突然下降或为零，最为敏锐的诊断仍是心前超声多普勒监测。CO2气体肺栓塞的治疗要迅速、准确、及时。一旦确诊立即停止充气和气腹排气，将病人置于头低左侧（Durant）斜坡卧位以阻止气体从右心室进入肺动脉，同时少量CO2气体也可动肺动脉回至右心室。再经中心静脉或肺动脉插管抽出气体栓子。心跳骤停病人必须同时进行心肺复苏。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓。复苏成功后血管内仍残留气体栓子，特别当怀疑发生

脑血管栓塞时，应经高压氧治疗。 2、皮下气肿、纵隔与心包积气、气胸

文献报道，腹腔镜皮下气肿的发生率为2.7%，偶可合并一侧或双侧气胸。偶有大面积皮下气

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肿且合并膈肌完好下气胸的报道。腹腔镜气体如何通过完好的膈肌进入胸腔机理不清。发生

原因：

① 气腹时气体经气腹针或术中经操作器械的管道旁逸入腹壁软组织。

② 治疗性手术时间长，注入CO2量过大，腹内压过高，促使CO2逸出至腹膜外或解剖薄弱

部如食道裂孔与纵隔潜在腔隙。 ③ 先天性胸膜通道或解剖薄弱如食管裂孔。

④ 由于纵隔气肿内压增高，过高的纵隔内压通过纵隔上段经胸廓上口与颈部相连处CO2气进入头、颈、胸部的皮下。纵隔压力太高可使纵隔膜破裂，气体进入胸腔，发生气胸。纵隔

内CO2也可弥散至心包引起心包积气。

⑤ 皮下气肿亦可由于腹壁穿刺造成侧孔，CO2由侧孔进入皮下。另外，充气针就在皮下充气无及时发现。有人认为皮下组织比腹腔更易吸收CO2所致。皮下气肿、纵隔与心包积气、气胸的诊断主要是严密观察病人和加强监测。皮下气肿一般发生在注气后30min左右。当Paw明显升高、PETCO2升高经过度通气不能下降以及SpO2下降时，同时存在颈、面、胸有气肿，触诊明显捻发感和按压皮肤有凹陷时诊断即可成立。一旦发现皮下气肿，首先必须要排除是否同时存在气胸及心包积气，可通过听诊和急诊手术台上摄胸片。如有气胸立即解除气腹，并作胸腔闭合引流，心包积气可作心包穿刺抽气，严重纵隔气肿可行胸骨上凹皮肤穿刺抽气或切开纵隔膜引流，可有明显的气体溢出，单纯皮下气肿可用粗针多处穿孔排气，同时

可加大通气量，轻度病人可自行吸收。

皮下气肿、纵隔与心包积气、气胸只要早发现处理及时，一般无不良后果。当发生皮下气肿，尤其是全身广泛皮下气肿及气胸后，高弥漫性的CO2经皮下组织吸收进入血液循环，则导致

严重的酸减平衡失调。此时宜尽快结束手术或改开腹手术为安全。

3、神经损伤

在头低位神经受损是潜在的并发症。必须避免过度伸展上肢，要小心使用肩托，以免损伤臂

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丛神经。腓总神经最易受损，当患者位于截石位时必须注意保护，如果手术时间较长，应预

防下肢间隔综合症。 4、胃内容物误吸的危险

气腹使腹内压升高，也使胃内压升高，有胃内容物反流、误吸的危险。临床上必须有足够的认识。预防方法，术前禁食6小时以上，禁水2小时，术前可应用抗酸药和H2受体阻滞药，提高胃液PH值以减轻误吸的严重后果，气管插管选用带气囊导管，气腹过程中常规将气囊

充足。 5、 恶心、呕吐

腹腔镜手术后恶心呕吐的发生率很高，其原因和下列因素有关：①气腹、腹腔内手术操作刺激胃肠黏膜，机械压迫胃肠道；②麻醉药物，术后 和镇痛药的应用；③刺激迷走神经末端；④CO2扩张脑血管造成颅内压升高。它的发生不仅给病人带来痛苦，还增加误吸的可能性及由此带来的一系列并发症如肺部感染、颅内压升高等，影响到病人的康复。预防和治疗术后恶心呕吐的药物有：格拉斯琼、地塞米松、恩丹西酮、氟哌利多、欧必亭，由于术后恶心呕吐主要发生在术后24小时，所以在麻醉诱导时应用，或手术结束时给一次药即可。也可将止

吐药加入到PCIA中持续泵入。

6、血栓

气腹减少下肢静脉回流，如果手术时间过长有产生深静脉血栓和肺动脉栓塞的危险。对于高

危人群低分子肝素和抗血栓药可作预防治疗。

7、高碳酸血症和酸减平衡失调

气腹过程中，CO2从腹腔迅速被吸收到血液循环中。在相对低IAP如10mmHg时，吸收率就达到高峰。吸收的CO2只有通过肺才能排出去。麻醉过程中，所吸收的CO2未完全排除

出去，恢复期才逐渐排出体外。身体可以储存120升CO2，骨骼是最大的贮存地。 CO2气腹后可使血中CO2升高造成高碳酸血症。气腹初期30min，CO2气腹量高达27±2.5L，

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CO2输送到肺增加30%，从166±24ml/min增至202±32ml/min。ASAⅠ-Ⅱ级病人MV增加12%-16%，，提高潮气量，保持低频率是最有效的通气方式。使PaCO2维持正常。腹腔镜手术时CO2升高的原因有：从腹膜腔大量吸收；V/Q比例失调，生理死腔增加。可能与腹膨胀、病人体位、机械控制呼吸以及CO下降有关，肥胖与ASAⅡ-Ⅲ级病人易发生；有潜在肺部疾病的病人，可能需延长机械通气时间，而排除吸收的CO2。代谢增加，如自主呼吸被麻醉药抑制；意外事件如CO2气栓、气胸、CO2皮下气肿、单侧肺通气等。ASAⅢ-Ⅳ级病人PETCO2原先正常，气腹时每分钟通气量即自5.5±0.4L/min增到9.9±0.9L/min，PaCO2仍高达6.7±0.13Kpa(50±mmHg)。这类病人腹腔镜时PaCO2与PETCO2差值明显增加，因此PETCO2不能作为PaCO2的可靠指标。偶而腹腔镜手术时PaCO2-PETCO2的降低或偶见PaCO2-PETCO2出现负值，主要发生在潮气量增加使原来闭合的肺泡开放，CO2释出，PETCO2曲线水平段斜行升高，使PETCO2与PaCO2接近或较PaCO2高。FRC、CTOT降低，Paw增加也可使PaCO2-PETCO2呈负值。术前肺功能第一秒用力呼气量（FEV1）及肺活量（VC）降低者以及ASAⅢ-Ⅳ级病人应强调监测PaCO2。根据动物实验及临床观察CO2气腹时PaCO2明显增加，而用氦气气腹时PaCO2可维持正常。两者PaCO2分别为6.7±0.4Kpa(50±3mmHg)与5±0.13Kpa(37±1mmHg)。说明CO2气腹引起高碳酸血症是CO2

吸收而不是气腹引起。

因 …… 此处隐藏：2860字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……