妇科内镜手术的麻醉(3)

十二指肠减少11%。不同气腹压力条件下，Rasmussen等人在观察CO2气腹对猪全身血流动力学影响的同时，以超声流量探头测定了门静脉血流量，结果MAP升高，而门静脉流量

随腹内压升高进行性降低，门脉压及门脉-肝内血流阻力进行性上升。尤其在腹内压3.3Kpa(24mmHg)，门静脉血流量较气腹前降低34%，压力及门脉-肝内血流阻力分别上升

260%和55%，解除气腹后三者即刻回到基础值。

腹内压增高可压迫静脉流出道，可使毛细血管内压力升高，为防止液体外渗，经肌源性自动

调节机制引起脏器小动脉平滑肌收缩，管腔变窄，压力上升。猪肠系膜动脉在腹内压2.7Kpa(20mmHg)时，流量减少27%，门脉血相应下降22%。此外，腹膜伸展及下腔静脉回心血量降低均可刺激动物体内儿茶酚胺及血管加压素等释放，使肠系膜及肝脏等腹内脏器血管系统收缩，肝动脉血供减少。因此，低血压、休克、肝硬化或门脉高压等情况下，影响无

疑是明显的，不主张气腹下行腹腔镜手术。

内脏微循环在气腹过程中也发生变化。表现在胃黏膜PHi下降。胃黏膜PHi减少可能是血流动力学改变的早期指征，较CO、SVR、乳酸等指标敏感，反映内脏缺血和低灌注。但也有人得到相反的结果，Cleberg发现IAP在11~13mmHg范围内，内脏及肝血流和内脏器官氧

耗无变化。 ⒊ 脑

动物试验（猪）分别用氦（HE），氧化亚氮（N2O），CO2气腹与无气腹组对照，用球囊硬膜外加压复制颅内压情况，发现各气腹组较对照组均有颅内压进一步增加，CO2组有PaCO2及PETCO2明显增高及血PH降低，CO2组对颅内压升高较HE及N2O组更显著。 CO2气腹可引起脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升。其原因尚不清楚，可

能与气腹压力及体内CO2水平等因素有关。Delpech在PETCO2稳定在

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4.0~4.7Kpa(30~35.25mmHg)时，观察了对不同气腹压力猪颅内压及CVP的影响，气腹压力2.0Kpa(15mmHg)时，颅内压及CVP分别由气腹前2.7Kpa和0.4Kpa(20.25mmHg和3mmHg)增至3.1Kpa和1.3Kpa(23.25mmHg和10mmHg)，气腹压力3.3Kpa(25mmHg)时，颅内压和CVP继续上升至3.4和1.7Kpa(25.5和12.75mmHg)。临床上观察到腹腔镜手术病人，气

腹压力恒定2.0Kpa(15mmHg),脑中动脉流速随PETCO2增高而增快，目的在于降低PETCO2过度通气则可使流速降至气腹前水平，提示CO2气腹期间，颅内压上升与增高的气腹压力影响静脉回流与体内CO2水平升高有关。Chia等在气腹压力及PETCO2均保持恒定的情况下，以超声流量探头在CO2气腹10min后依然测到颈总动脉流量由152±25ml/min，较气腹前上升了30%，30min后降至基础值并保持稳定，说明除了气腹压力与CO2外，尚有其他因素影响脑灌注，可能系统脑血管发生代偿性收缩之故。颅内占位性病变病人属腹腔

镜手术的禁忌症。

国内有学者用TCD观察CO2气腹脑血流的变化。以大脑中动脉Vm和PI为指标，Vm主要反映管腔大小情况，在动脉直径不变，监测角度不变的情况下，可间接反映脑血流，而PI反映脑血管阻力变化，其值增大表明脑血管阻力增加，否则相反。结果表明，PI在气腹中有

明显下降，此刻脑血管阻力下降。而放气后，脑血管阻力又回到正常水平。

Vm在麻醉和手术各时期均无明显变化。据报道，CO2对大于1mm的脑血管相对无反应。

如co大脑中、前动脉。因此CO2的小幅度波动对大脑中动脉无明显影响。

ICP在腹腔镜手术过程中可能升高。CO2吸收可以扩张脑血管，提高脑血流，增高的ICP提高了胸内压，大脑静脉血回流障碍，病人头低位，则进一步提高脑灌注，减少脑回流。

4．眼压的影响

眼压是眼内等物作用于眼球壁的压力，由眼内各成分（包括房水和血液）的量所决定，影响眼内的因素中，CVP及PaCO2为因素之一。CO2气腹通过腹膜吸收以及腹压的升高，膈肌上升，潮气量下降，可导致高碳酸血症及CVP上升。因此有青光眼、视网膜剥脱或有眼外伤

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患者应慎用腹腔镜。 5、内分泌的影响

血糖和皮质醇的升高均与机体应激反应的程度直接相关。研究表明，LAP过程中切皮、牵拉和切除子宫附件等而诱导的应激反应轻于开腹手术，但气腹和体位改变等亦会使病人产生较明显的应激反应。其应激反应的大小与气腹时间的长短及造成的Paco2的升高程度有关。气

腹时间愈长，Paco2 愈高，则反应愈强，血糖升高愈明显。

（三）、麻醉处理 1、术前评估及用药

经腹手术麻醉原则和注意事项也同样适用于经腹腔镜手术。尽管腹腔镜手术创伤及应激反应小于开腹手术，但是由于腹腔镜手术CO2气腹对人体生理功能的影响及手术体位对病人生命器官功能的影响。因而麻醉前必须全面评估病人的全身情况，正确掌握手术指征是很重要的。 麻醉前应了解腹腔镜手术方案，必要时咨询有关妇科医师，确定是拟行诊断性手术还是治疗性手术。前者手术刺激小，时间短，后者手术刺激大，时间较长，仅是长时间的Trendenlenberg体位及气腹腹膜刺激在区域麻醉清醒状态下就令病人难以忍受。因此诊断行和治疗性手术有

其不同的麻醉选择。

ASAⅠ~Ⅱ级病人对体位及CO2气腹的影响一般都能耐受。但心、肺储备功能受损的ASAⅢ~Ⅳ级病人可导致严重并发症。术中高碳酸血症使脑血流增加，颅内压升高。凡术前有颅内高压，

脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流的病人禁忌CO2气腹腹腔镜手术。

CO2气腹时CI降低，MAP、SVR增高，使心室壁张力增加，氧耗增加可加重心肌缺血。一旦由于各种原因使心动过速时，对心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成严重后果。ASAⅢ~Ⅳ级病人CI降低使组织供氧不足，并有SvO2减少，这类病人应开腹手术或应用药物治疗使心功能改善后再行腹腔镜手术。建议术前前负荷增加以代偿气腹时的血流动力学效应。静脉使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治疗由于IAP增高引发的心脏

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病患者的血流动力学损害。硝酸甘油用于纠正肺毛细血管嵌压和全身血管阻力增高伴有的心输出量减少。尼卡地平可能比硝酸甘油更适合用于这类患者的治疗。在气腹中，右心房和肺毛细血管嵌压对心充盈压评价指数不可靠。在气腹的心脏病患者中，后负荷的增加是血流动力学改变的主要因素。尼卡地平选择性作用于动脉阻力血管，并不减少静脉血回流量，适于

充血性心力衰竭的患者。

2、监测

麻醉医师应对术中可能出现的严重血流动力学改变，氧合和通气功能损害及CO2吸收和排出实施监测和评估。心电图、袖带血压、脉搏氧、周围神经刺激器、温度、呼气末CO2、气道压、尿量等是必备的监测项目。手术过程更应监测并记录气腹前后，体位变动前后呼吸循环参数，观察气腹机注气压和腹内压变化及气腹CO2总量。区域阻滞时观察恶心呕吐反应，警惕胃内容物反流误吸的可能。全身麻醉病人需要监测通气指标（潮气量，每分钟通气量，呼吸频率，气道压等），观察PETCO2连续曲线变化有助于早期发现气栓的情况。对于术前合并有心、肺功能疾患的病人，ETCO2和PaCO2差别较大，对这类病人，若能行桡动脉穿刺直接测PaCO2较好。肌松监测十分重要，有助于避免创伤，更好暴露视野。当手术时间超

过1小时，低温就可能发生，因此需行温度监测，适当保温。

3、麻醉选择

麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻

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