肢体残疾康复训练档案(2)

领域 项 目 说 明 分值 评估计分 评分依据 初中末次 期 期 3 独立完成 1 翻身 在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程 2 1 0 3 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 独立完成 2 坐 保持独立坐5分钟 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 3 独立完成 运 动 功 能 3 站 全脚掌着地站立1分钟 4 转移 在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动 5 步行或驱在平地连续走20单步，或驱动轮椅 动轮椅50米 6 上下台阶 连续上下每级高约15厘米的台阶12级 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 独立完成 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 独立完成 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 生 活 自 理 能 力 7 进食 将食物送入口中，完成进食 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 3 独立完成 8 穿脱衣物 穿脱衣物 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助

训 练 评 估

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领域 项 目 说 明 分值 评估计分 评分依据 中期 末期 初次 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 3 独立完成 10 入厕 使用便器、便后清洁 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 3 能 11 交流 社 会 适 应 能 力 对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达 2 大部分能 1 小部分能 0 不能 3 2 1 0 3 2 1 0 独立完成 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 独立完成 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 生 活 自 理 能 力 9 洗漱 洗脸、刷牙、梳头任意一项 12 做家务 从事日常家务劳动任意一种 13 参与社会上学、劳动、外出活动任选 生活或集一项 体活动 整体评估分数 评估时间 康复指导员签字 注：1. 此表由康复指导员填写。 2. 训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计

分。

3. 在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

训 练 计 划

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目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况： 初次评估分数： 分 预期实现的康复目标 （训练对象经6个月训练后） 1.运动功能： 2.生活自理能力： 3.生活适应能力： 训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为 1.□翻身 6.□上下台阶 11.□交流 2.□坐 7.□进食 12.□做家务 3.□站 8.□穿脱衣物 13.□参与社会生活或集体活动 4.□转移 9.□洗漱 5.□步行或驱动轮椅 10.□入厕 训练指导材料 1．《肢体残疾系统康复训练》 □（中国残联编） ２．康复普及读物 □（中国残联编） 3. 康复指导丛书 □（中国残联编） 4. 肢体残疾康复训练的音像制品 □（中国残联编） 5.省残联认定的训练指导材料 □ 训练场所 □社区卫生服务中心（站） □村卫生室 □家庭 □乡镇卫生院 □康复站（点） 康复方法 □运动疗法 □理疗辅助 □作业疗法 □使用辅助器具 □语言疗法 □参与社会生活或集体活动

康复指导员签名 康复员签名 残疾人/家属签名 制定日期

注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。

训 练 记 录

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记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 记录日期 年 月 日 康复员签名 注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次（可另加页）。

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评 估 与 总 结

中期评估 评分： 初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期） 小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了哪些调整： 康复指导员签名： 评估日期： 年 月 日 10