耐药结核病处理指南简介

381

国内外学术动态

耐药结核病处理指南简介

汪谋岳

　　耐药结核病(DR2TB)是困扰结核病控制工作的一大难题。为了使全球对预防、治疗等方面有个DR2TB的定义、

比较统一的认识,WHO于1997年组织《耐药结核病Crofton等有关专家拟定了

(GuidelinefortheManage2处理指南》《ment

of

Drug2Resistant

)。为供国内同道参考,现Tuberculosis》

二、关于MDR2TB的预防

1.新患者:新患者是指从未用过抗

解患者曾用过哪些方案,是否使用了方案中的所有药物和用药时间,以及每次化疗期间和化疗后痰细菌学检查情况

(至少有直接涂片结果,可能的话做培养和药敏试验)。

3.进行可靠的药敏试验:设立的专

结核药物或使用抗结核药物少于1个月者。专家们认为,预防其产生耐药的最佳措施,是对每一例新发菌阳肺结核患者在直接督导下采用至少在头2个月使用4种药物(异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素)的有效短程化疗(6或8个月)。

2.老患者:老患者是指曾接受抗结

门机构,须能做培养和进行可靠的耐药性测定。其药敏试验的质量,应由国家或国际级参比实验室定期核查。

4.有可靠的药物供应:设立的专门

将其主要内容简介如下:

一、有关定义

1.DR2TB:指患者所排结核分支杆

菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药

的结核病(常为肺结核)。其中原发耐药

(primaryresistance)指从未使用过抗结

核药物一个或几个疗程(完成或未完成

疗程)治疗者。其排菌状态包括:对所有抗结核药物敏感;异烟肼耐药,(机构,,成:DRTB的产生,总

核药物的患者产生的耐药。初始耐药

(initialresistance),包括制订不可靠的化疗方案、使用不可靠的药物以及未能保证患者按医嘱全程足量用药。其主要解决办法,不在管理,而在预防。

6.对新发和复治患者使用WHO标

),所排菌对所有

抗结核药物均敏感者所占的比例通常高。获得性耐药(ac2quiredresistance)是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药。

2.复治失败:指患者在直接督导下

于其他两种排菌状态。因此,专家们认为

在直接督导下使用WHO推荐的8个月准化疗方案:对国家标准方案治疗失败标准复治方案(2SHRZE 1HRZE 的患者,复发患者以及曾过早中断治疗5HRE),能够治愈大多数排敏感菌以及又重新接受治疗的患者,应予WHO复所排菌对异烟肼和(或)链霉素产生耐药但对利福平仍敏感的患者。经两个疗程化疗(第二次为直接督导下的WHO标准复治方案)失败的患者,排耐药菌的比例占多数(最多占80%),其中MDR2TB所占比例可高至50%。在此情况下,再使用WHO标准复治方案似难能奏效。

三、关于MDR2TB患者处理的基本原则

有关MDR2TB患者的处理,指南中共提出了8项基本原则,它们是:

1.设立专门机构:设立的专门机构,

经5个月复治方案治疗或在全程督导下完成8个月疗程后仍然排菌。上述复治方案为2SHRZE 1HRZE 5HRE(S为链霉素,H为异烟肼,R为利福平,Z为吡

嗪酰胺,E为乙胺丁醇)。

3.慢性患者:指全程督导下经WHO推荐的复治方案治疗失败者。慢

治方案治疗。使用WHO复治方案者,大多数可以治愈。多数治疗失败患者,是由于使用不合理的化疗方案和(或)未能确保足量和在直接面视下用药引起。只有极少数失败患者,是由于对该复治方案中3种或3种以上药物产生初始耐药所致。

7.视MDR2TB由治疗不当引起:由

性患者至少接受了两个疗程的化疗,有的甚至多于两个疗程(完成或未完成疗程)。他们通常排耐药菌,且多为耐多药菌。

4.耐多药杆菌和耐多药结核病(MDR2TB):耐多药杆菌指至少对异烟

治疗不当引起的MDR2TB患者,要由设立的专门机构认真评估。

8.长期投入人力和财力资源:为MDR2TB而设立的专门机构,需要大量

负责MDR2TB患者的治疗和管理等工作。国家卫生主管部门应制订强有力的药物管理条例,以限制抗结核药物特别是二线备用药物的滥用,从而防止难治性结核病的发生。

2.制订合理的化疗方案:为患者制

经费,需要一批技术熟练、经验丰富的专家负责实施各项工作。长期稳定的人力和财力资源须有保障。

四、关于显性MDR2TB(apparent

MDR2TB)的评估

1.注意事项:(1)应知道地方实验室

肼和利福平产生耐药者。MDR2TB指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。

作者单位:100710北京,中华医学会杂志社

订合理的化疗方案非常重要,事先需了报告的MDR结果不一定可信。如果报

382

告的是1次药敏试验结果,且与临床资与细菌学家共同商讨,重做试验,切不可主要用于结核病以外疾病的治疗。B.丁胺卡那霉素:疗效和卡那霉素一样,但患者耐受性较卡那霉素好,价格较卡那霉素贵。C.卷曲霉素:很贵,但对耐链霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素患者十分有用。②硫胺类:乙硫异烟胺(ethion2

amide)和丙硫异烟胺(prothionamide)是

料不太相符,重做1次试验,最好2次。轻易更改化疗方案。制订适宜化疗方案(2)如果WHO标准复治方案对患者无时,应根据患者所有能获得的资料综合效,要记住许多治疗失败是由于患者未考虑。(4)放射学线恶化:X线胸片恶化,按医嘱用药而非MDR杆菌所致。(3)须懂得了解患者具体服药情况的重要性,并向患者解释清楚。有些患者不愿承认治疗失败是由于自己的过错引起,此时应在患者不在场时询问患者的家属、经治医师,或检查其过去的病史记录。(4)不要因为国内有标准化疗方案,就认为患者已按医嘱用药。应仔细询问患者和知情者,并检查相关记录。

2.资料的收集:包括诊断日期,各次

可能预示复治失败,但也可能由间发性肺炎、肺栓塞和并发的癌症引起。明显的

X线恶化,如不伴有细菌学恶化,很少是

由结核病引起。(5)临床恶化:因患者临床恶化可由其他很多疾病引起,故对判断复治失败与否意义不大。如果不伴有细菌学或放射学恶化,仅临床恶化不能说明就是由结核病引起。

4.对患者耐药结果的解释:通过上

具有杀菌作用的同一活性物质的两种不同形式,在某些患者中后者较前者易于耐受。③氟喹诺酮类:氧氟沙星和环丙沙星有完全交叉耐药,其杀菌作用虽小,但和其他药物伍用时有用。施帕沙星因严重皮肤副作用而尽可能不用。诺氟沙星因血药浓度低而不应使用。④环丝氨酸

[或特立齐酮(terizidone)]:属同一类抑菌剂,只是配方不同,与其他抗结核药物间无交叉耐药。其对防止患者对其他敏,但因毒副作:为抑。⑥其他:利福:如利福布丁由于与利福平几乎有完全交叉耐药(尤其当患者对利福平产生获得性耐药时),不能使用。氯法齐明(clofazimine):对麻风分支杆菌和溃疡分支杆菌有些作用,但对结核分支杆菌无效。

3.交叉耐药:(1)硫胺类和氨硫脲:

述有关标准综合分析,判断患者是否已经产生耐药以及耐何种药。如果复治真的失败,要知道失败的原因可能是由于患者未按医嘱用药,或由于患者对所有所用药物产生了耐药。当对患者所用药物知之甚少,,五、有关抗M:化疗开始、完成或停止日期,用药及不同时间痰涂片、培养、药敏试验、X线检查结果和临床资料。

3.评估复治方案失败的标准:复治

失败与否的判断主要依据细菌学检查结果,但并非所有菌阳结果都意味着复治

“失败”,应酌情而定。(1)痰菌持续阳性:①如果采用复治方案2～3个月后痰菌直接涂片仍然阳性,复治“失败患者,,此时不应急于改变化疗方案。如直接涂片发现菌量减少,且患者临床和放射学 …… 此处隐藏：5492字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……