医疗文书书写规范_PPT课件

医疗文书书写规范

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医疗文书 医疗文书书写规范 主要存在的问题

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医疗文书

处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单

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病历书写规范

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病案（病历）重要意义-1

最高人民法院公布自2002年4月1日起，实 施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规 定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部 门规定的要求，书写并妥善保管病历资料 ”。明确患者有权复印或复制病历。

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病案（病历）重要意义-2

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日 实施，更加突出了病案的重要性，一旦 发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、 判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和 医疗护理质量，维系着医院的生存发展、 维护着医院和医护人员的权益和良好形 象，同时也直接反映和维护了患者应有 的权益。 是医院评审的重要内容

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病历书写基本规范

基本要求

1、客观、准确、真实、及时、完整 2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水， 门（急）诊病历和需要复写的资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、书写工整，字迹清晰，表述准确。 书写错误处，用双线划掉，不得用任 何方式掩盖或去掉原来的字迹。

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4、按规定内容书写，由相应的医务人 员签名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。 6、按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗等）， 应当由患者本人签署同意书。

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门（急）诊病历书写要求及内容

1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师 签名。 2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治 疗意见和医师签名。 3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。

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门诊手术记录（1）

宫内节育器放置记录 宫内节育器取出记录 皮下埋置剂放置记录 皮下埋置剂取出记录 负压吸引术记录 药物流产观察记录

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门诊手术记录（2）

记录内容 接纳内容 手术记录 术后注意事项（生殖健康教育处方） 随访记录 其他记录 知情同意书 并发症记录 抢救记录

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接纳表

一般项目 妊娠史和避孕史 月经史 既往史和药敏史 体格检查和妇科检查 辅助检查（不同手术术前检查内容） 关于诊断

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手术记录