林护杰出社会工作服务项目奖2011-2012提名表格

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林护中国社会工作培训及发展基金 2011年度林护杰出社会工作项目奖选举

林护杰出社会工作服务项目奖提名表格

第一部份 由参选人填写

项目代表个人资料： 姓名:

*( 教授／博士／先生／女士／其它:

Date of receipt: _______________

)

性别:

英文名字或 姓名汉语拼音: 工作单位: 职位： 参选项目名称: 通信地址 及邮编: 电话号码:

姓

名

手机号码：

电子邮件地址: * 请删去不适用的

项目报告：

连同提名表格，请递交参选项目报告简介一份。

参选人声明：

本人证实上文所列有关本人之资料乃属真实正确。并准许此等资料及项目报告公开于是项活动和相关用途。本人同意遵守大会一切安排及愿意被提名为參选人。如获当选，会亲自或派代表出席「林护杰出社会工作奖典礼」。

项目代表签署：

项目代表姓名：

日期：

日期：

提名人姓名：

提名人签署：

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第二部份 由提名人填写

I. 提名人资料： 姓名:

*( 教授／博士／先生／女士／其它:

Date of receipt: _______________

)

性别:

英文名字或 姓名汉语拼音: 工作单位: 职位： 通信地址 及邮编: 电话号码:

姓

名

手机号码：

电子邮件地址:

* 请删去不适用的

II. 请详细描述提名此项目之原因，以不超过五百字为限，中英文皆可。如有需要，可加另

页填写。

提名人签署：

提名人姓名：

日期：

参加办法：