艾梅乙督工作导表

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目

开展情况督导表

（本督导表只针对医疗保健机构）

医院（卫生院、保健站）调查时间： 年 月 日至 年 月 日

实验室（检测点）设置（分区）是否合理 是□ 否□说明： 实验室（检测点）验收发证 是□ 否□说明： 梅毒检测方法：一种□ 非特□ 特□ 两种□ 两特□ 一非一特□ 确诊单位： 本院□ 送同级CDC或医院□ 送上级医院或CDC□ 保密情况： 保密制度有□无□ 上墙有□无□

专门咨询室有□无□ 专人单线报告管理是□否□ 职业暴露与防范：专门职业暴露与防护制度及措施有□无□ 上墙有□无□

防护设施设备有□无□ 上级统一配发□自备□种类：

信息报告统计： 保健科□

产科门诊□ 兼人兼职□ 自备□ 自备□ 自备□ 自备□

向被检者收费□ 产科病房□ 检验科□

专人专职□

梅毒检测试剂： 上级配发□ 梅毒治疗药物： 上级配发□ 乙肝检测试剂： 上级配发□ 乙肝免疫球蛋白：上级配发□

收费情况： 直接免费□ 减免一部分□

标准：艾 元/人；梅 元/人；乙肝初筛 元/人；乙肝五项 元/人 存在问题及建议：

调查时间： 调查者：