深圳市基本医疗保险二档、三档参保人市内转诊单

深圳市基本医疗保险二档、三档参保人市内转诊单参保人 姓 名 诊 断 转 诊 基本医疗保险□二档门诊(含少儿参保人) □三档门诊 □三档住院 类 型 病情摘要： 性别 年龄 社会保障卡 电脑号

转出医院及科室: 医生签名(盖代码章): 年 医院： 因病情需要，基本医疗保险参保人 转贵院接受□门诊诊疗 □住院诊疗(已办理网上医院住院转诊),请予接洽。在贵院诊疗期间，请按 照我市社会医疗保险有关规定提供医疗服务。 转出医院医保办签名： (盖单位章) 年 接诊医生签名(盖代码章): 接诊日期： 年 月 日 月 日

月

日

备注：1、基本医疗保险二档参保人(含少儿参保人)到非结算医院门诊诊疗需转诊 (急诊除外),基本医疗保险三档参保人到非结算医院住院和门诊诊疗均需转诊(急诊除 外)。2、基本医疗保险二档、三档参保人门诊转诊到非结算医院诊疗的，现金结帐后回结 算医院报销，转出医院开具转诊证明后，应在网上医院做好转诊登记备案。3、基本医疗保 险三档参保人住院转诊到我市其他定点医院时，结算医院应办理网上医院住院转诊手续，参 保人在接诊医院住院时方能刷卡记账。

深圳市基本医疗保险二档、三档参保人市内转诊单 备注：1、基本医疗保险二档参保人（含少儿参保人）到非结算医院门诊诊疗需转诊（急诊除外），基本医疗保险三档参保人到非结算医院住院和门诊诊疗均需转诊（急诊除外）。2、基本医疗保险二档、三档参保人门诊转诊到非结算医院诊疗的，现金结帐后回结算医院报销，转出医院开具转诊证明后，应在网上医院做好转诊登记备案。3、基本医疗保险三档参保人住院转诊到我市其他定点医院时，结算医院应办理网上医院住院转诊手续，参保人在接诊医院住院时方能刷卡记账。