三甲评审文件盒资料--终稿

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医院等级评审医疗资料准备南华大学附属第一医院 医务部

评审标准的特色 采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用

强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性

强调工作的持续改进

评审的着眼点

提供服务的质量、水平与适宜程度； 功能定位、执行力与风险防范能力； 医院管理能力与水平及在区域的位置。

结果评判的原则 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 常态自身管理科学性、实效性及可预见性

医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的 目标 医院健康可持续发展的可能性

结果判断的方法 评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制 度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是 偶尔发生。 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构 成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发 生。 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为 相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后， 还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”, 则为不符合标准。

查阅资料主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等 核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；

主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实) 2. 统一性(回答：如何做) 3.连续性(回答：如何持续改进) 时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三 年

跟踪核实 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力， 工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或 人员的效能进行评估。

每个人 每个流程 每个项目 每件事情 每个操作

文件盒一(人员技术档案)一、建立医师(医技)人员专业技术档案(新进 人员及时更新),内容包括： 毕业证 医疗及教学系列的技术职

学位证 医师资格证

称证书(初、中、高级) 身份证复印件 各类获奖证书 教育和培训等相关资料

教师资格

证 执业医师资格证

二、学科带头人情况详细介绍(见参考附表),主要 内容： 带头人的教育及履职经历 主持课题名称及基金编号 近年来发表的学术期刊、著作 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 学科团队介绍 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议 或活动

三、人员梯队结构 及时更新名单

三线 (职称) (姓名)

二线 (专业方向) (职称) (姓名)

总住院 (职称) (姓名)

二线 (专业方向) (职称) (姓名)

一线 (职称) (姓名)

一线 (职称) (姓名)

一线 (职称) (姓名)

一线 (职称) (姓名)

一线 (职称) (姓名)

一线 (职称) (姓名)

四、人员花名册(见参考附表)

文件盒二(科室设施设备清单)一、设施设备清单(见参考附表，及时更新) (设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、 功能等)

文件盒二(设施设备清单)二、设施设备保养维护、检修登记记录(目前多数 科室由护理部专人管理，按统一格式登记)

文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)

一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准

四、违规登记本