缺血性脑血管病-神经保护必要性与可行性

脑血管病

缺血性脑血管病3 神经保护必要性与可行性张 微 微北京军区总医院神经内科

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脑血管病的危害基底节区脑梗死功能受损高达 90% 痴呆的生活质量损失 70%然而， 然而，血管危险因素是可治疗的 尽早发现无症状的小卒中进行神经保护很有必要

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从神经保护到脑保护神经保护

血管保护

脑保护

胶质保护

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“神经血管单元” 血管/神经紧密相连，应视为完整的功能单位美国国立神经病学与卒中研究所( 美国国立神经病学与卒中研究所(NINDS)提出的一个 ) 卒中治疗的概念模型 包括神经元、血管内皮、 包括神经元、血管内皮、胶质细胞以及细胞外基质的结 构复合体

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脑梗死病灶常有脑白质损害

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脑白质缺血的易损性白质包含神经元间的信号传递， 白质包含神经元间的信号传递，皮层与皮层下各 中枢之间的联系，一旦病损， 中枢之间的联系，一旦病损，难以恢复 穿髓动脉细长且无侧枝循环， 穿髓动脉细长且无侧枝循环，易缺血 胶质细胞丰富， 胶质细胞丰富，容易水肿 脑白质内缺乏神经细胞体、树突和突触， 脑白质内缺乏神经细胞体、树突和突触，不少药 物难以进入， 物难以进入，因此对白质无法发挥保护作用 受体， 脑白质不表达 NMDA 受体，因此 NMDA 受体拮 抗剂对脑白质没有直接保护作用

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皮层和白质各占 50%

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缺血性脑血管病的治疗目前，最倡导的超早期溶栓治疗脑梗死的目的是 目前， 挽救缺血半暗带区部分残留的可逆性损伤的神经 元 神经保护治疗的目的同样是降低缺血损伤程度， 神经保护治疗的目的同样是降低缺血损伤程度， 增加神经元对缺血瀑布的耐受 有研究提出超早期溶栓治疗 + 神经保护治疗较任 何单一治疗效果要好

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挽救受损伤脑细胞至于脑梗死后哪些神经细胞可以被挽救？ 至于脑梗死后哪些神经细胞可以被挽救？ 目前无法判断 但是可以肯定， 但是可以肯定，那些抗缺氧和抗氧化能力 最强的神经细胞将首先被挽救

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不匹配有 3 种：PWI / DWI;CTA;临床与 DWI ; ;

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急性缺血的神经保护概念(DEFINITION) )

神经保护能降低急性缺血所至脑组织的一系列病 理性损伤反应 通过干预缺血瀑布效应环节，延长缺血神经元存 通过干预缺血瀑布效应环节， 活时间 各种措施和药物治疗神经保护药物 神经保护措施

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神经保护越早越好

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脑缺血瀑布效应图解钙离子内流阻止钙内流 神经元去极化 蛋白酶、脂酶、 蛋白酶、脂酶、 各种激酶、 各种激酶、核酸酶 以及 NO 合成酶 清除自由基 自身稳定功能失调 细胞骨架、 细胞骨架、线粒体 细胞膜破坏自由基形成 NO合成 合成

兴奋性氨基酸毒EAA 兴奋性氨基酸毒拮抗兴奋毒

性

NMDA / AMPA - R 代谢性谷氨酸 - R 电压依赖性钙通道

进入细胞

调节微血管炎症反应

再灌注伴随的炎症反应——白细胞黏附和浸入、细胞因子作用等 白细胞黏附和浸入、细胞因子作用等—— 再灌注伴随的炎症反应 白细胞黏附和浸入 加强缺血的破坏作用。由于激活细胞凋亡基因导致细胞程序性死亡， 加强缺血的破坏作用。由于激活细胞凋亡基因导致细胞程序性死亡， 使缺血性半暗带区最终与坏死融合

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理 想 的 药 物(期望目标) 期望目标)

能够减少脑梗死体积 有对抗自由基、 有对抗自由基、钙超载和 iNOS 等多重作用 避免脑血管扩张， 避免脑血管扩张，无引发出血副作用 有促进脑代谢的功能， 有促进脑代谢的功能，毒副作用轻 用前无需做病因鉴别， 用前无需做病因鉴别，使早期治疗成为可能

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缺 血 予 处 理(Ischemic Preconditioning) )

缺血予处理现象最初见于心脏缺血， 缺血予处理现象最初见于心脏缺血，以后在脑缺 血模型也观察到 缺血予处理的保护作用是由于 TIA 发作启动机体 内源性保护机制， 内源性保护机制，使脑组织对缺血耐受性逐步提 与此同时，脑缺血过程短暂， 高。与此同时，脑缺血过程短暂，没有形成局部 坏死性损害

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正常血流， 供应能量， 正常血流，星形胶质细胞保持丰富的 ATP 供应能量，神 经细胞也有充足的 ATP 参加能量代谢