如何培养正确的骨科康复病房临床诊疗思维能力

2009年01月，28（1）中医教育ECM·83·

如何培养正确的骨科康复病房临床诊疗思维能力

杨俊兴

广州中医药大学第一临床医学院

（广州510405）

关键词：临床思维；能力；骨科康复中图分类号：G642.44

医学生到了开始见习或实习时，会谈到临床思维的问题。这几乎是每个学生感兴趣的问题，但很多学生这个时候还是个“门外汉”，不知道从何入手，找不到门路，更谈不上临床思路训练，实际上这就是理论学习和临床实践如何结合的问题。学生学了很多课本上的理论知识，到了临床应用的时候，却发现很多与书本上所讲的不一样。因此有时会抱怨学得越来越多，实践起来却越来越难；或者学得越多，不懂的越多。

面对学生的抱怨，老师很努力，带教方面也很认真，但如果没有好的带教思路，也会出现学习的局限性。有些老师很注重学生的动手能力，让学生进行临床操作能力训练，然而学生学会了临床操

杨俊兴，男，硕士，副教授，硕士生导师

作，却不懂得如何去应用。例如，向学生讲述如何用交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折，学生们也掌握了这种治疗方法，但在复杂的临床问题中却无法判断何种情况是合适的，由于儿童的骨骺还没有闭合，骨干骨折的治疗时要避免破坏它，但还是有些学生被提问到分析儿童股骨干骨折的治疗问题时，提出行交锁髓内针固定，这就是老师只注重操作能力训练而不注重思维能力训练的弊端。而且有些老师也不知如何去培养学生的临床诊疗思维能力，就更谈不上思维能力训练了。

究竟什么是临床思维能力？医生在诊治疾病过程中，利用所获得有关疾病的全部资料，结合自己的专业知识和临床经验，分析、综合、判断，做出诊

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知识不够，无论在门诊还是病房都会涉及西医学的内容，尤其是西医学知识，故在教授中医儿科学的同时要适当介绍西医学的知识，我们就根据所收病人情况随时讲授。例如：“发热待查”的病人，诊断考虑是传染性单核细胞增多症或川崎病，我们就会给学生设立小讲课，讲授有关西医学的知识，并结合中医的辨证论治分析，使学生全面了解该种疾病的诊断、治疗及与相关疾病的鉴别。

调动学生的主观能动性才是提高带教质量的关键。在临床实习之前，应对学生进行全面的思想教育，强调实习的重要性，让学生充分认识到只有通过实践环节，才能使理论知识进一步升华。告诉学生临床的关键是疗效，而疗效只有在临床实践中才能学会如何取得，中医学之所以历经几千年而不衰，靠的就是疗效。

总之，毕业实习是医学生学习生涯很重要的阶段，尤其中医药院校的毕业生面临很大的就业压力，因而毕业实习阶段是将几年学习的理论知识提升的重要时期，带教老师也是引领学生进入职业生涯的重要角色；教学相长，在带教过程中带教老师也要继续学习，不断更新知识，使教与学达到完美的结合。

（收稿日期：2008-09-01）

（编辑：杨文君）

6充分调动学生主观能动性，提高学生临床实践学生是学习的主体，所以要充分调动学生的积

的积极性

极性。有的学生认为自己以后不搞儿科，不重视儿科实习；也有的学生，好高骛远、急于求成，认为掌握了课本知识，就会看病。因此，强调作为临床医生应具备的知识结构的构建尤为重要，正因为将来不准备从事儿科，所以儿科的毕业实习就更为重要。

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断，制定治疗方案的思维过程就是临床思维能力。有3个方面的内涵。

发生发展规律才能辨病，才能治疗。如不了解腰椎间盘突出症就不可能与其他腰腿痛的疾病鉴别，也不知道该如何去治。每个医学生都要熟读理论基础专业知识。

（2）临床经验的积累。接触患者，增强视网膜效应，何病有何症，何病有何变，在临床中细细去体会，增强感官上的认识，切忌纸上谈兵。比如，治疗中的患者，发现关节疼痛、畸形及弹性固定，如果不认识，就不知道是关节脱位，就会贻误病情。其临床经验也代表业务水平。

（3）问查技能的提高。问查技能与基础知识、临床经验有关，要抓住关键问题，问诊和体查获得的资料准确可靠，并有一定的规律性。经过归纳分析，分清主次，对于大部分骨科患者可以做出诊断，不漫无边际的问诊，会使其思维混乱，分不清主次。此外，没有掌握正确的体查能力，特殊体征引出的阳性率极低等等都是影响正确思维的因素。一般来说，问诊发现的主要问题也是查体的重点，如对膝关节痛的患者，查体重点在有无红肿，压痛点及肌萎情况，麦氏征、挺髌试验等，如出现膝部皮肤感觉障碍等与膝部劳损或损伤无关的症状，则要判断和现病有无因果关系，如需要鉴别其他疾病，还要进一步问诊，以便做出最终诊断。

（4）辅助检查的认识。辅助检查意义大小不同，有些只有参考意义，有些有肯定意义，如不加以分析就可能导致误诊，不能单纯靠报告单诊断，也不能只看X线表现，必须结合临床分析。

（5）各科之间的联系知识。骨科康复医生应具备的联系知识主要是内科病的知识，但其他科的知识也应该具备，如强直性脊柱炎的患者要联系到风湿专科知识，截瘫患者除了应熟悉脊柱专科知识外，还要联系到神经内科的知识。

（6）认真负责精神。认真负责精神是医务人员职业道德的体现，也是专业思想的体现，是做一个好医生必备的品德，是医务人员再学习的动力。

（7）科学的思维方法。保证诊断正确，光靠业务水平还不够，科学的思维方法很重要。如进行综合分析的时候要抓住主要矛盾，既要发散思维，又要能抓住重点。同时，要有如实反映情况的实事求是的精神，发现错误，敢于承认，并能及时纠正，虚心听取意见这样有利于克服片面性和避免误漏诊，从而可以保证正确诊断。

（收稿日期：2008-06-30）

（编辑：张玮玮）

1建立正确的临床思维

没有正确的分析判断就不可能做出正确的诊

断治疗，所以建立正确的临床思维是正确诊治疾病的关键。它由3个基本方法组成：问诊、体查、辅助检查。这是“入门砖”，每个患者的信息，都是用这些基本方法收集的。

例如：学生见习到“腰腿痛半年”的患者，通过问诊，可了解患者患病的部位和性质是腰痛伴右下肢放射痛，时间较长，不是急性发作等；通过体查发现有右下肢肌肉轻度萎缩，直腿抬高40度，小腿外侧皮肤感觉减退，伸拇肌力减弱等。此时可初步判断患者所患为腰4/5椎间盘突出症。再通过腰椎CT或MRI检查，可进一步证实自己的判断。但仍应进一步考虑腰椎失稳程度，也仍需鉴别其他疾病。如果没有收集到最主要也是最基本的疾病信息，初步做出判断，也就无法进一步的临床思维，如突出后腰椎是否存在失稳，患其他疾病可能性等。

2要理解临床思维的层次

疾病的产生及发展是一个不断变化的过程，要

详细观察病情及时发现情况，不断完善临床资料，进行综合分析，修正诊断及治疗措施，才能真正解决患者的问题。临床思维贯穿于疾病诊治的全过程，并逐层深入，不同的医学生，层次要求不同，不同级别的医师分析的层面也不一样。其模式，如图1。

问查为主→

明确诊断辅助检查

｛

→

｛

明确诊断观察

→

｛

明确诊断继续观察

图1临床治疗模式图

这是一个重复的，但不断加深的螺旋性前进的过程。例如在上例中，通过问查，在没有辅助检查情况下，①考虑为腰腿痛，结合X线检查，②初步考虑为腰4 …… 此处隐藏：1461字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……